温容珍 刘秀云 刘碧云

关键词：循环衰竭;妊娠期高血压;休克

中图分类号：R714.246                                 文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.072

文章编号：1006-1959（2019）24-0191-02

产后血循环衰竭又称血管衰竭性虚脱，属产科休克领域较为少见的类型[1]，是一种严重的分娩并发症，虽然发生率低，但危害极大。一般是产妇在胎盘娩出数小时，无失血、创伤、或栓塞的原因，突然发生休克的一种状态，大部分发生于产后30 min内。如果对此病认识不足且不及时抢救，可能导致患者重要器官损害甚至死亡。我院发生1例妊娠期高血压疾病并发产后血循环衰竭患者，现报道如下。

1临床资料

患者，女，28岁，停经37+6周，尿蛋白14天，于2017年2月3日产检入院。患者月经规律，5/30天，末次月经2016年5月15日，因双侧输卵管梗阻于5月28日在武汉同济医院鲜胚移植，移植后一直使用黄体酮保胎治疗，推测预产期2017年2月18日;孕早期无明显早孕反应，停经6周有少量阴道流血，否认有毒有害放射性物质接触史，妊娠4+月自觉胎动至今。孕13+6周B超提示孕14周，未见NT结果;孕17+周于深圳妇幼保健院建册，建册时测血压100/63 mmHg;中期唐氏筛查提示低风险，地贫筛查阴性，未行地贫基因及TORCH检查;妊娠20周偶有胸闷，无头痛、眼花、心慌不适;孕25+周行OGTT提示4.7-9.2-7.6 mmol/L;近2个月开始出现浮肿，大小便正常，体重增加22 kg。停经31+周福田妇幼保健院行B超检查提示胎儿孕34周大小，孕35+周转至我院产检，1月20日我院门诊产检尿蛋白（++），24 h尿蛋白992.4 mg/24h，2月3日我院产检血压137/90 mmHg，无腹痛及阴道流血流水等不适。门诊拟“孕1产0孕37+6周单胎头位未产，妊娠期高血压疾病，IVF-ET术后”收入院。既往史：平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病及乙肝等传染病史，否认食物、药物过敏史。入院查体：T 36.5℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 130/80 mmHg;专科检查：子宫底剑突下3横指，宫高41 cm，腹围101 cm，胎心音136次/min，头先露，S-3，跨耻征阴性，无宫缩，胎膜未破，宫口未开，宫颈管消30%，宫颈Bishop评分3分，骨盆外测量：24 cm-26 cm-19 cm-9 cm。B超检查：双顶径9.5 cm，股骨长7.6 cm，头围339 mm，腹围352 mm。羊水最大前后径75 mm，胎盘成熟度Ⅱ级，单活胎，头位。孕期心电图正常，血常规：WBC 11.8×109/L、NEUT 78.5%、RBC 3.41×1012/L、HGB 94 g/L、HCT 0.305。尿常规：尿比重1.015、尿蛋白（+++）、尿酮体（++）;凝血四项：PT9.4 s、PT%138%、INR 0.87、APTT 31.9 s、TT 14.0 s、FIB-C 3.57 g/L;NT-proBNP 179 ng/L;电解质：钠离子133.61 mmol/L、钙离子1.96 mmol/L，余正常;肝功能：总蛋白52 g/L、白蛋白24.16 g/L，余正常;D-2聚体2104.08 ng/ml。入院后于2月3日21：10分置宫颈扩张球囊促宫颈成熟，2月4日6：30球囊自行脱落，宫颈管消50%，宫颈Bishop评分5分，9：17分开始予缩宫素（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020474，10 U/1 ml）2.5 U+复方氯化钠500 ml静滴催产，根据宫缩调滴速，19：40分血压升高至165/105 mmHg，予拉贝洛尔（江苏天禾迪赛诺，国药准字H32026120，50 mg/片）100 mg口服，25%硫酸镁（杭州民生药业有限公司，国药准字H33021961，2.5 g/10 ml）16 ml+0.9%氯化钠20 ml静脉推注，后予25%硫酸镁30 ml+0.9%氯化钠20 ml微量泵维持1.5 g/h速度静脉泵入，21：45分血压升至165/125 mmHg，予硝酸甘油（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H20057216，1 ml：5 mg）30 mg+0.9%氯化钠44 ml以1～2 ml/h速度微量泵泵入降压治疗。22：12分在会阴侧切下顺娩一活男婴，体重3300 g，Apgar评分10-10-10分;产后血压140/90 mmHg，胎盘胎膜自然娩出完整，胎儿娩出后即停止硫酸镁和硝酸甘油泵入。22：38分患者诉头晕、眼花、恶心、呕吐、冒汗等不适，呕吐一次为胃内容物，查患者面色苍白，心电监护提示：血压64/39 mmHg，SpO2 98%，HR 160次/min。检查软产道无裂伤，子宫收缩硬，阴道流血不多，予留置尿管引出淡黄色尿液100 ml;立即启动应急预案，置患者抗休克体位，高流量吸氧，呼叫抢救团队，建立两条有效静脉通道补液，通知上级医生及麻醉医生，予地塞米松（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020036，1 ml：5 mg）20 mg静脉注射，急查血常规、凝血四项、交叉配血、血气分析、电解质及D-2聚体，急查床边B超检查子宫附件未无明显异常，考虑患者产后急性周围循环衰竭所致相对血容量不足，引起低血压。麻醉医师予行右侧锁骨下中心静脉置管，加快输液速度，在20 min内输注1000 ml的晶体溶液，达到容量复苏效果，以维持重要脏器的血供及微循环的灌注，腹部放置砂袋;每10 min测T、P、R、BP、SpO2，观察并记录每小时尿量，保证尿量达25 ml/h以上，准确记录出入量。5%葡萄糖注射液100 ml+多巴胺（广州白云山，国药准字H44022388，20 mg/2 ml）60 mg静脉滴注，0.9%氯化钠10 ml+西地兰（成都倍特药业有限公司，国药准字H32021538，0.4 mg/2 ml）0.2 mg静脉注射，羟乙基淀粉氯化钠（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20103246，500 ml/袋）500 ml静脉滴注，急查血检验回报：血常规：HGB 86 g/L、HCT 24.7%;凝血四项：PT% 141%、纤维蛋白原总量5.25 g/L、余正常;D-2聚体3248.77 ng/ml;电解质：钠离子135.07 mmol/L、钙离子2.0 mmol/L、二氧化碳结合力13.76 mmol/L、镁离子1.12 mmol/L;肌钙蛋白I0.7μg/L;NT-proBNP312 ng/L;心肌酶：HBDH 228.8 U/L、LDH 403 U/L、CK 409 U/L、CK-MB 208.2 U/L;输红悬液4.5 U，血浆800 ml，经积极补液等抗休克治疗后，血压波动于110-130/70-89 mmHg，SpO2 98%～100%;产后2 h共出血300 ml，经抢救，患者子宫收缩硬，阴道流血少，生命体征平稳，抢救成功，于2月8日出院。

2讨论

产后出现急性血循环衰竭在临床产科并不常见，本例患者以妊娠期高血压疾病入院，在产程进展中血压升高，按照常规方案给予解痉、镇静及降压治疗，产后26 min即出现面色苍白、头晕、眼花、恶心、呕吐出冷汗，脉搏细数，血压下降等休克表现。在排除失血、创伤、或栓塞原因外，首先考虑其发生急性血循环衰竭。戴薇等[2]研究发现，孕妇外周血促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平明显升高，孕晚期随孕周进展呈指数增加，于分娩时达高峰，产后急剧下降至正常水平，妊娠期高血压外周血CRH较正常组明显升高。由此推断，该患者发生周围循环衰竭原因主要包括：①胎盘排出后，胎盘分泌的促肾上腺皮质激素突然中断，继而使肾上腺皮质激素分泌量减少，导致相对的肾上腺皮质功能不足;②产程中应用硫酸镁解痉、拉贝洛尔及硝酸甘油降压药物，使血管扩张;③产后腹压骤降，使内脏淤血，周围循环血量减少;以上因素协同作用，造成产后血压急剧下降引起循环衰竭。通过此次抢救，除在常规护理外，总结出以下护理观点：①妊高症患者临产前，有口服降压药者，建议及时停用口服药降压改为静脉降压，避免发生药物协同作用引起血压骤降。②产程中应严密监测血压变化，发现血压升高及时报告医生，包括口服降压药的具体时间，以便医生根据用药时间及时调整药物用量。③妊高症患者产后腹部加砂袋以防腹压骤降，且密切观察生命体征及血氧饱和度等变化，特别是产后2 h内，密切观察子宫收缩、产后失血量、尿量及自觉症状等，以便及早识别产后循环衰竭征象。④一旦发生，应立即呼叫团队，共同合作，积极抢救，重点在于开放有效静脉通路，必要时锁骨下中心静脉置管，达到血容量复苏效果。

参考文献：

[1]黄凤英.产后血循环衰竭的诊断和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1995（6）：371-372.

[2]戴薇，张有成，张莉，等.足月妊娠胎盘滋养细胞FasL表达与母血促肾上腺皮质激素释放激素浓度的关系[J].包头医学院学报，2015，31（1）：24-26.

收稿日期：2019-4-27;修回日期：2019-5-9

编辑/王朵梅