罗杰鑫，卢远生，方少伟，莫汝均，陆 奔，米其武

（南方医科大学附属东莞人民医院泌尿外科，广东 东莞 523000）

目前，前列腺增生症的发病率逐年升高，其中最主要的为良性前列腺增生，此类患者主要表现为尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等，严重影响患者正常生活，降低其生活质量。对于良性前列腺增生，临床上主要以手术治疗为主，轻症患者也有采用药物治疗者，但疗效甚微。经尿道前列腺电切术（TURP）是国际上经典的治疗良性前列腺增生的方法，被认为是治疗的“金标准”[1，2]。然而TURP 存在术中出血较多、可能发生电切综合症、术后膀胱冲洗时间长等不足。近年来，随着大功率钬激光和组织粉碎器的出现，经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）得到了广泛的应用[3]，其具有沿解剖包膜剜除、术中出血少、术后留置尿管时间短、并发症少等优点[3]，目前有取代TURP 术成为“金标准”的趋势[4，5]。据报道[6，7]，部分行TURP 术后的患者，经过一段时间后，下尿路症状复发，需再次行手术治疗，但目前尚鲜见关于TURP 术后再次行HoLEP 术的报道。本研究结合2013 年7 月～2015 年1 月我院15 例TURP 后再行HoLEP 患者临床资料，并与同期50 例接受HoLEP 治疗患者比较，分析良性前列腺增生患者经TURP 复发后再次行HoLEP 的可行性及术后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年7 月～2015 年1 月南方医科大学附属东莞人民医院收治的既往曾行TURP术再次行HoLEP 术治疗的15 例患者作为观察组，另选取同期行HoLEP 术的50 例患者作为对照组。观察组患者年龄61～89 岁，平均年龄（69.40±10.25）岁；病程18 个月～10 年，平均病程（5.00±2.15）年；5例（33.3%）患者出现反复血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；残余尿为35～720 ml，平均残余尿（163.20±120.25）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（86.90±38.62）g；最大尿流率值（5.84±2.91）ml/s，IPSS 评分（23.51±2.47）分；15 例患者第一次术后病理均证实为良性前列腺增生。对照组临床诊断均为良性前列腺增生，患者年龄61～89 岁，平均年龄（69.30±8.38）岁；病程18 个月～10 年，平均病程（4.93±2.40）年；5 例（33.3%）患者出现反复血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；残余尿35～720ml，平均残余尿（141.45±104.78）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（84.60±48.40）g；最大尿流率值为（6.92±2.44）ml/s，IPSS 评分（23.12±3.40）分。两组年龄、前列腺重量、最大尿流率、残余尿量以及IPSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均经直肠指诊、尿动力学检查、国际前列腺症状评分等评估明确为良性前列腺增生；②观察组患者均为行TURP 术治疗后复发者；③已完善相关检查，满足手术指征。

1.2.2 排除标准 ①经活检明确为前列腺癌患者；②严重心肺功能不全，无法耐受手术者；③无法耐受麻醉者；④存在血液病、凝血功能障碍者；⑤严重尿路感染、尿路狭窄、膀胱尿道结石者。

1.3 方法

1.3.1 对照组激光设备为美国科医人公司Versa Pulse Select 钬激光机，钬激光输出设定为80 W，4.0 J，20 Hz。所有患者均采用全身麻醉，取截石位，由同1名具有丰富经验的医师进行手术，经尿道置入26F Olympus 内窥镜，插入1000 μm 光纤，以精阜为标志，在5 点及7 点处由尿道至精阜切除两道深沟达包膜，然后开始剜除，观察前列腺包膜与增生腺体之间的间隙，将前列腺中叶及两侧叶沿前列腺外包膜自外向内完整剜除，然后将剜除组织推入膀胱，经组织粉碎器粉碎后吸出，术毕需确认患者排尿是否畅通，然后彻底止血，留置三腔导尿管，接生理盐水膀胱持续冲洗，冲洗颜色变清时停止冲洗，术后第2 天行血常规检查。

1.3.2 观察组 患者既往曾行TURP 术，麻醉效果满意后置入电切镜，然后仔细观察膀胱内、双侧输尿管口、膀胱颈口、腺体增生程度以及精阜的位置，仔细评估病情，明确切除范围。然后以精阜为标志，再由远端向近端将中叶切除，过程中边切除边电凝止血，术中生理盐水冲洗，中叶切除后再切除左叶及右叶，最后修整前列腺尖部。注意切除深度需达前列腺包膜层，确认完全切除增生组织后将组织碎片吸出，切口仔细电凝止血，术毕需确认患者排尿是否畅通，然后彻底止血，留置三腔导尿管，接生理盐水膀胱持续冲洗，冲洗颜色变清时停止冲洗。待患者再次复发，采用钬激光剜除术治疗，具体方法同对照组。

1.4 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、术后冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间，术后并发症发生情况以及术后三个月后最大尿流率（Qmax），残余尿量（RUV）以及IPSS 评分。记录患者术前术后血红蛋白下降水平，以此评估其术中出血量。手术并发症主要包括血尿、尿路感染、膀胱损伤、输血等。IPSS评分共7 个条目，每个条目得分0～5 分，总分0～5分，其中0～7 分为轻度症状、8～19 分为中度症状、20～35 分为重度症状，得分越高表明患者前列腺症状越严重。

1.5 统计学方法 采用Stata 12.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 两组手术时间、术后冲洗时间、尿管留置时间、住院时间、血红蛋白下降比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

表3 两组术后随访资料比较（）

表3 两组术后随访资料比较（）

2.3 两组术后随访资料比较 术后3 个月，两组Qmax、RUV 以及IPSS 较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

TURP 一直被认为是治疗良性前列腺增生的金标准，在欧美国家，约有95%的前列腺增生患者接受TURP 治疗[1，2]。绝大部分患者术后取得满意效果，然而仍有部分患者术后随着时间的推移再次出现下尿路症状，严重者需要再次接受手术治疗。有研究表明[8]，TURP 术后5 年内需要再次手术的几率为10%，平均每年风险增加2%。另有研究发现[9]，手术远期再次手术的几率是开放手术的2.3 倍。亦有报道[8，9]，术后8 年内再次接受手术的患者比率占4.65%。下尿路梗阻以及反复发作的肉眼血尿被认为是需要再次实施手术治疗的重要原因。

近年来大量研究表明[11，12]，HoLEP 手术治疗良性前列腺增生术中的出血量、冲洗液吸收量、术后膀胱持续冲洗时间以及住院时间较TURP 手术明显缩减，且术后并发症明显低于TURP 术。目前，HoLEP已被认为是一种切除前列腺增生安全性极高、术后效果明显的手术方法，尤其对于前列腺较大、患者存在心肺功能不全不能耐受长时间手术的患者，优势更为明显。对于TURP 术后复发下尿路症状的患者，再次TURP 仍能达到预期效果。然而，目前尚鲜有TURP 术后行HoLEP 手术的报道。考虑到HoLEP 的优势，TURP 术后行HoLEP 效果应该更为理想。本研究结果发现，两组手术时间、术后冲洗时间、尿管留置时间、住院时间、血红蛋白下降比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 个月Qmax、RUV 及IPSS 评分较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明TURP 术再行剜除术仍能很好的找到解剖层次，沿包膜将增生腺体剜除，与首次行HoLEP患者相比，围手术期指标如手术时间、术中出血、术后冲洗时间、尿管留置时间、住院时间以及手术并发症无明显差异。而在术后症状改善方面，TURP 术后患者接受HoLEP 术后3 个月，其IPSS 评分、最大尿流率以及残余尿量较HoLEP 术前明显改善。

综上所述，良性前列腺增生患者术后复发下尿路症状需要再次手术患者接受HoLEP 术与首次行HoLEP 术可取得相同的效果，患者术后症状改善效果良好，提示TURP 术后复发患者再次接受HoLEP手术安全有效。