陈 璐

（大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁 大连 116021）

研究显示，胃癌已高居全球癌症发病率第五位和死亡率第3 位，且在东亚地区的发病率呈上升趋势[1]。而慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）及在其基础上伴发的肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）、上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）是公认的慢性胃炎演变至胃癌的关键环节，被称为胃癌前病变状态（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）[2]。在对慢性胃炎人群的横断面研究中发现，CAG 患者占17.7%[3]。如何早防早治，降低胃癌的发生率和病死率，对胃癌前状态的干预和逆转就显得尤为重要。西医认为胃癌前病变的发生主要与Hp 感染、胆汁反流、免疫、年龄等因素有关，治疗上以抗幽门螺杆菌、保护胃黏膜、改善胃动力等改善临床症状为主要手段，但对病理的改善仍缺乏确切有效的方法。一直以来，中医药防治疾病都遵循"未病先防、既病防变"的理念，在治病求本、辨证论治原则的基础上，越来越展现出个体化治疗的优势，尤其近年来，在对胃癌前病变的防治方面取得了一定的成效。在既往研究证实脾胃虚弱证型贯穿胃癌前病变始终的基础上[4]，结合此类患者脾虚、寒湿、阻络三者共存，病情渐重，病位渐深、深入络脉的病机变化特点，运用自拟方温阳健脾汤，对胃癌前病变患者的临床症状、病理改善效果进行探讨，旨在为中医药防治本病提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018 年1 月～2019 年3 月大连医科大学附属第二医院中医科收治的208 例慢性萎缩性胃炎伴胃癌前病变患者中筛选出48 例经过伦理委员会审批及知情同意，并且符合入组标准者作为研究对象。其中女性占75.00%（36 例），男性占25.00%（12 例），患者平均年龄（50.00±10.51）岁，病程1～13 年，平均病程（1.5±1.73）年。其中萎缩者42例，IM 者38 例，IN 者16 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①西医诊断参照2017 年上海《中国慢性胃炎共识意见》[5]，中医诊断参照2017 年《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[6]属脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）者；②年龄18～70 岁；③就诊前1 周内和就诊时未使用其他相关治疗药物。排除标准：①有胃部手术使者；②合并其他严重消化道疾病及恶变者；③合并其他系统严重原发性疾病，或影响其生存的严重疾病患者；④已知对本组方中中药或成分过敏者。脱落标准：①受试者依从性差，不能按规定服药，不能定时复诊或复查胃肠镜及病理，或私自服用其他与本病治疗相关的药物；②出现其他疾病、合并症等不能继续或要求退出者。

1.3 方法 温阳健脾汤组方：党参15 g、炒白术20 g、茯苓20 g、甘松20 g、砂仁6 g、干姜15 g、法半夏9 g、黄连6 g、丹参20 g、当归15 g、白芍20 g、炒枳壳15 g、甘草6 g、生姜6 g、大枣10 g。水煎服，日2 次，早晚饭后30 min 服用200 ml。服药期间患者应保证规律作息，宜吃新鲜蔬果、清淡易消化饮食，忌吃生冷、辛腥、粗糙及腌制等食物。12 周为1 个疗程。

1.4 观察指标 比较患者治疗前后中医证候总积分、病理组织学积分，观察中医证候疗效、病理组织学疗效以及药物不良反应发生率。

1.4.1 中医证候总积分 治疗前后均按照《中药新药治疗萎缩性胃炎的临床研究指导原则》制定的证候分级量化标准[7]进行评价及赋分。根据中医证候程度的区别，分为无、轻、中、重4 个等级，主症分别赋予0、3、6、9 分，次症分别赋予0、1、2、3 分。

1.4.2 病理组织学积分 治疗前后均按照2017 年《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》进行评价及赋分[6]。病理组织根据病变程度不同分为无、轻、中、重4级，其中萎缩、IM、IN 每项分别赋予0、3、6、9 分。

1.4.3 疗效评价 中医证候疗效评价：按照尼莫地平法①临床痊愈：疗效指数≥95%；②显效：70%≤疗效指数＜95%；③有效：30%≤疗效指数＜70%；④无效：疗效指数＜30%。

1.4.4 病理组织学疗效评价 参照直观模拟评分法，对各病变予以分级赋分并综合评价，分为临床痊愈、临床显效、临床有效、临床无效。

1.4.5 记录药物不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 所有资料均应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，计量资料用（）表示，组间比较用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分评价 治疗后中医证候总积分为（6.26±4.67）分，低于治疗前的（18.83±6.69）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 病理组织学积分评价 治疗后胃粘膜腺体萎缩、IM、IN 各组积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各病理组织学积分变化（，分）

表1 各病理组织学积分变化（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

2.3 中医证候疗效 痊愈者6 例（12.50%），显效者16例（33.33%），有效者18 例（37.50%），无效者8 例（16.67%），总有效率83.33%。

2.4 病理疗效评价 对胃窦小弯侧胃黏膜腺体萎缩、IM、IN 的病理总有效率为89.58%。

2.5 用药不良反应 治疗中均未发生严重药物不良反应，常规检验检查未发现异常改变。

3 讨论

有研究显示，胃癌前病变进展至胃癌的发生率为2.6%～7.5%[8]，因此通过中医药对该阶段进行积极干预治疗，对阻止其癌变，降低胃癌的发病率有着十分重要意义。历代中医古籍中没有慢性萎缩性胃炎伴癌前病变病名的记载，根据胃脘胀满、疼痛、反酸、食欲减退等症状，被归为“痞满”“胃脘痛”“纳差”等范畴，发生与脾胃素虚、情志失调、饮食不节、感染外邪等多种因素有关，病位在胃，与肝、脾密切相关。本病是一个由气及血，最终入络的发展变化过程，患者发展到癌前病变，病程已久，病位渐深，病情渐趋复杂。此阶段多属本虚标实，本虚以脾胃虚弱为主，标实则与气滞、湿热、血瘀有关，脾胃虚弱是胃络瘀阻的基础，而各种致病因素是促进胃络瘀阻证形成的重要条件[9]，因此，治疗本病应健脾益气以补其虚，温阳通络以散其瘀，标本同治。

本研究采用自拟方温阳健脾汤辨治，基础方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，干姜温中散寒，配合法半夏、黄连辛开苦降，调畅中焦气机以消痞满。甘松、砂仁芳香行散，配合炒枳壳行气宽中，补而不滞。对于瘀阻胃络，用丹参、归尾活血祛瘀通络，佐以白芍敛阴而不伤正。全方通过健运脾气、温补脾阳、调升降、通血络，使胃络瘀滞得行、气机调畅、邪去而正安，从而达到治疗甚至逆转胃癌前病变病理改变的效果。

现代药理研究证实，益气健脾类中药如党参、白术等所含多糖能促进脾细胞增生，增强免疫相关因子IgG、IgG1、IgG2b 抗体水平，提高机体免疫力[10，11]。辛温苦降调节脾胃气机升降的半夏、干姜、黄连、大枣、炙甘草的活性成分在缺氧诱导，细胞凋亡、周期、分化、增殖、迁移、侵袭和血管生成等环境下能发挥显着的药效，可通过靶向作用关键蛋白和重要通路达到防治胃癌的效用。活血化瘀类药如丹参、归尾、赤白芍等则具有改善血液流变学和微循环、调节免疫功能、抑制肿瘤等药理学作用，且与胃癌前病变的疗效机制相关[12]。

本研究中，病理疗效的总有效率高于中医临床证候的总有效率，考虑与样本量较少，数据和统计都不可避免的具有一定的局限性和片面性。根据既往研究显示胃癌前病变发生于胃窦部病例数最多的特点[13]，为增加可对比性，选择胃窦小弯侧经病理组织学检查确诊为CAG、或CAG 伴IM，或CAG 伴IN 者进行治疗前后对比与评价，但被观察的部分患者患病不仅局限于胃窦小弯侧，不排除有胃窦小弯侧胃粘膜病理改善，而其他部位胃粘膜病理未改善，或新增，甚至加重的可能性，也是中医证候积分增加的重要可能性之一。基于上述分析，考虑对患者中医证候疗效评价范围实际大于对病理疗效评价范围，有待在今后的研究中吸取经验并完善。

综上所述，温阳健脾汤有助于改善胃癌前病变患者临床症状及病理疗效，且用药安全可靠。