王 兴，李 钦，周 青，叶 芳，曲 源，温伟波
（1.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院中心实验室，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500；3.临翔区中医医院中医药治疗艾滋病项目办公室，云南 临沧 677000）
艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种严重危害人类健康、致死率极高的传染病。目前公认的有效治疗艾滋病的方法是高效抗反转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART）[1]，该疗法可以有效的抑制HIV 病毒复制，重建HIV/AIDS 患者免疫功能。但由于HARRT 治疗药物的毒副作用、耐药及免疫重建不良等严重影响患者的生存质量，所以中医药的介入成为有效的辅助治疗方法[2]。近年来中医药防治艾滋病显示出一定的潜力和良好的应用前景，但艾滋病存在临床表现繁多，辨证分型复杂，证型不规范等问题，一定程度上阻碍了中医药防治疾病的发展[3，4]。为此本研究在前期文献研究的基础上，采用德尔菲法对艾滋病中医症状和体征（含舌脉）通过3轮专家咨询修正、补充，依靠专家的共识，初步明确艾滋病常见症状及体征（含舌脉），为进一步建立艾滋病中医证候量化诊断标准提供参考。
1 对象与方法
1.1 调查对象 于2020 年2～8 月根据权威性、代表性与广泛性原则，充分考虑专家的地区代表性及学科代表性遴选专家，本研究遴选的16 位专家是来自北京市、河南省、四川省、云南省、新疆省、广西省的中医药防治艾滋病专家或中医临床专家。
1.2 方法
1.2.1 制定专家问卷内容 通过中国学术期刊全文数据库（china national knowledge infrastructure，CNKI）、维普期刊资源整合服务平台（vip journal integration platform，VIP）检索1999 年1 月～2018 年12 月发表的有关于艾滋病中医症状、体征（含舌脉）描述的文献。按照有症状、体征或舌脉且有病例数的要求共纳入文献57 篇。所纳入文献提据朱文锋版主编《中医诊断学》、吴勉华主编的《中医内科学》、姚乃礼主编的《中医症状鉴别诊断学》第二版，对各症状、体征（含舌脉）描述进行了合并、修改、删除等规范化处理，最终确定177 个指标条目，采用半开放式的形式，制定成《HIV/AIDS 的中医症状和体征（包括舌像、脉像）调查表》问卷进行第一轮专家咨询，对每轮专家反馈的意见进行补充、修正后进行下一轮咨询。
1.2.2 专家评价方法 专家的可靠性由专家的权威程度、积极系数、专家意见集中程度、专家协调程度来衡量[5]。①专家权威程度：专家的权威程度由权威系数（Cr）表示，Cr 由专家对方案做出的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）共同决定；权威系数计算公式为Cr=（Ca＋Cs）/2，专家判断依据系数（Ca)分为理论分析（判断系数分别为0.3、0.2、0.1）、工作经验（判断系数分别为0.5、0.4、0.3）、从同行处了解（判断系数均为0.1）和个人直觉（判断系数均为0.1），专家的熟悉程度系数（Cs）是指专家对指标的熟悉程度，分为5 个等级，即：很熟悉、熟悉、-般、不熟悉、很不熟悉，并分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分[6]。②专家的积极系数：以发放的回收率表示，即专家积极系数=收回的问卷调查份数/发出的问卷调查份数×100.00%。回收率越高，说明专家的积极系数越高。③专家意见集中程度：专家咨询指标条目采取Likert-scale（李克特量表）[7]“五分法”，即“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”分别赋值为：5、4、3、2、1 分进行评分，专家意见的集中程度由专家对咨询指标的均数（）表示越大表明集中程度越高。④专家协调程度：○a 变异系数：变异系数（CV）说明专家对某一指标重要性评价的波动程度，可反映专家对某条目判断意见的一致性，或是否存在分歧及分歧的程度，CV 越小说明专家的协调程度越高[8]。○b 协调系数：用肯德尔和谐系数（W）表示，W 值为0～1，W 越接近1，表示专家对所咨询的全部指标协调程度越好，反之，表示专家意见协调程度越低[9]。
1.2.3 问卷信度分析 克朗巴赫系数（Cronbach's α）是一个统计量，是评价量表中指标得分间的一致性，属于内在一致性系数，是最常用的信度测量方法[10]。
1.3 统计学方法 采用Excel 表录入专家调研情况数据信息，通过审查、修改，确定没有错误后封锁数据库，并采用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 专家的一般情况 此次研究的16 名专家是来自北京市、河南省、四川省、云南省、新疆省、广西省的中医药防治艾滋病专家及中医临床专家（流行病学研究方向）。其中北京2 名，占12.50%；广西1 名，占6.25%；河南3 名，占18.75%；四川1 名，占6.25%；新疆1 名，占6.25%；云南8 名，占50.00%；男性11名，占68.75%；女性5 名，占31.25%；参与咨询的专家年龄37～92 岁，平均年龄（54.81±12.30）岁；教授/主任医师13 名，占81.25%；副教授/副主任2 名，占12.50%，主治医师1 名，占6.25%；中医药防治艾滋病专家14 名，占87.50%，中医临床专家2 名，占12.50%；工作年限13～60 年，平均工作年限为（30.06±11.68）年。
2.2 专家积极系数 第一轮共发放专家咨询问卷16份，收回16 份，均为有效问卷，回收率为100%；第二轮、第三轮共发放专家咨询问卷16 份，回收14份，均为有效问卷，回收率为87.50%。
2.3 专家权威度 本研究的专家权威度采用自评的方式进行评分，第一轮专家熟悉程度系数Cs 为0.950，判断系数Ca 为0.963,故专家权威程度系数Cr 为0.977；第二轮专家熟悉程度系数Cs 为0.943，判断系数Ca 为0.971,故专家权威程度系数Cr 为0.957；第三轮专家熟悉程度系数Cs 为0.957，判断系数Ca 为0.943，故专家权威程度系数Cr 为0.950。
2.4 专家意见集中程度 第一轮的问卷均数波动于2.313～4.688，第二轮的问卷均数波动于2.857～4.857，第三轮的问卷均数波动于3.000～4.786；对发放问卷并回馈分析，经课题组商榷，第二轮增加专家第一轮的意见“皮损”条目，并删除每轮均数＜3.000的指标，不列入备选指标，见表1～表3。
2.5 专家意见协调程度 变异系数：第一轮变异系数波动于0.102～0.541，第二轮的变异系数波动于0.075～0.451，第三轮的变异系数波动于0.089～0.371；对发放问卷并回馈分析，结合各位专家的批注和补充意见，经课题组商榷，对第一轮变异系数≥0.500 的指标、第二轮变异系数＞0.350 的指标、第三轮变异系数＞0.350 的指标予以删除，不列入备选指标，见表1～表3；协调系数：第一轮的肯德尔协调系数为0.265（χ2=740.958，P=0.000）；第二轮的肯德尔协调系数为0.278（χ2=545.105，P=0.000）；第三轮的肯德尔协调系数为0.280（χ2=510.486，P=0.000）。
表1 HIV/AIDS 症状、体征专家咨询结果
表1 (续)
表2 HIV/AIDS 舌象专家咨询结果
表3 HIV/AIDS 脉象专家咨询结果
2.6 问卷信度 本研究的Cronbach's α 第一轮为0.996，第二轮为0.989，第三轮为0.986。
3 讨论
德尔菲法[11]，即专家咨询法，它是采用匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐渐趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。该方法能较为广泛的收集具备一定临床经验的专家意见，避免了权威人士观点对其他人的影响，又能反映专家的真实想法[12，13]。德尔菲法为中医证候标准化研究提供了客观的、科学的研究方法[14]。艾滋病是累及多系统的全身性疾病，证候繁多，临床表现复杂，没有统一的标准，采用德尔菲法，通过专家的集体作用，取长补短，能为艾滋病中医证候量化、标准化研究提供较为客观的、可靠性的、统一的意见。
本研究采取德尔菲法对16 位专家进行了三轮调查。参加本研究的专家来自全国6 个不同省市，具有广泛代表性和地域性。以往研究报告中，50%的回收率可以用于分析和报告的基本比例，60%的回收率为较好，70%为非常好的比例[15]。本研究问卷回收率即三轮专家积极系数分别为100%、87.50%、87.50%，表明了本研究专家积极程度高，专家对于此项调查给予高度重视。此外，本研究的三轮专家权威系数分别为0.977、0.957、0.950，根据Cr≥0.700为可接受值，且权威系数与预测精度呈一定的正函数关系[5]。因此，本次研究的三轮调查结果均表明专家在本专业的理论和实践均具有较高水平，专家对此次评估内容的权威程度较高。本研究专家问卷第一轮的均数波动于2.313～4.688，第二轮为2.857～4.857，第三轮为3.000～4.786；第一轮的变异系数波动于0.102～0.541，第二轮的为0.075～0.451，第三轮的为0.089～0.371，表明了三轮专家对问卷指标的评价均数逐渐增高，变异系数逐渐降低，提示专家对指标条目的意见逐渐统一，集中程度高，一致性好。本研究三轮问卷获得的协调系数分别为0.265，0.278，0.280，表明专家对所有指标的意见具有一致性。本研究的三轮专家问卷的Cronbach's α分别为0.996，0.989 及0.986，根据该系数只要＞0.7 就表示可以接受，而0.8 以上均属于高信度的标准[16]，提示三轮专家问卷较高的内部一致性程度高，问卷质量好，可靠性高。
综上所述，本次问卷调查明确HIV/AIDS 常见证候指标体系，可以构建HIV/AIDS 中医证候调查表，为开展HIV/AIDS 中医证候诊断标准化研究提供参考。
