闫 梦，李 伟，康大伟，郭英杰，杨欢欢，梁影影，李秀华

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院，河北 承德 067000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的终末期表现和主要死因，是本世纪心血管领域的重大挑战[1]。国外最新研究表明，CHF 患者焦虑抑郁的发病率较普通人高[2]，因CHF 患者神经肽S 受体-1 基因的功能序列变异参与情绪调节有关，其能增加患者焦虑和抑郁情感的敏感性[3]。此外，严重的心衰会影响患者的劳动能力，从而引发焦虑和抑郁[4]。大量研究证实，CHF 患者血清中IL-6水平高于无CHF 者[5]，而IL-6 是抑郁症炎症的根源，在抑郁症患者血清中IL-6 水平较无抑郁者高[6]。Ghrelin 是一种新型氨基酸，研究发现其不仅影响心衰的能量代谢，还在焦虑抑郁患者中通过HPA 轴的激活和单胺能传递的正向调节致血清中Ghrelin 浓度会升高[7]。我国CHF 患者逐年增多，焦虑、抑郁及营养不良在CHF 患者中普遍存在，但目前有关CHF与焦虑、抑郁及营养不良、IL-6、Ghrelin 各参数关系的研究较少，为此，本文主要对CHF 患者精神状态与营养状况及IL-6、Ghrelin 的相关性进行研究，旨在为临床治疗CHF 提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月～2018 年12 月于承德医学院附属医院住院治疗的89 例CHF 患者作为研究对象，均已知情告知并签署知情同意书。89 例患者中男性47 例，女性42 例，年龄34～94 岁，平均年龄（78.00±12.51）岁。纳入标准：①年龄大于18 岁且根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]标准诊断为慢性心力衰竭；②根据美国纽约心脏病协会（NYHA）制订的心功能评价标准[8]Ⅱ～Ⅳ级且至少接受3 个月的正规抗心衰治疗。排除标准：①2017 年入选但不符合2018 年心衰诊断标准的病例；②感染性心内膜炎、主动脉夹层、肺血栓栓塞、甲状腺疾病、精神疾病史、智力障碍及沟通障碍、恶性肿瘤导致的恶病质（6 个月内体重下降＞原体重的7%）；③预计在半年内行心脏移植手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者精神状态评估 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD)评估患者的焦虑抑郁情况。HRSD、HAMA 由Hamilton 于1959 年编制，检测项目包含有躯体症状和精神症状，评估抑郁和焦虑症状具有良好的效度和信度。根据量表制定者的建议[9，10]，将纳入的患者分为4 组：HRSD≥8 分且HAMA≥8 分为心衰伴焦虑抑郁障碍组；HRSD≥8 分且HAMD＜8 分为心衰伴单纯抑郁组；HRSD＜8 分且HAMA≥8 分为心衰伴单纯焦虑组；HRSD＜8 分且HAMD＜8 分为心衰无焦虑抑郁障碍组。

1.2.2 营养风险评估 利用Vellas 提出的微型营养评估（MNA）量表[11]对入选患者进行评分。问卷调查分为4 个方面18 项问题：①人体测量（近3 个月体重下降情况、上臂围、小腿围、身体质量指数）；②综合评定（药物、活动、独立生活能力、神经精神、心理、疼痛）；③膳食情况（食物摄入量的改变、餐次、蛋白质食物、果蔬、饮料和自主进食）；④主观评价（自己对健康和营养的评价），总分为30 分。评判标准：MNA 评分＜17 分为营养状况不良，17～23.5 分为潜在营养不良，≥23.5 分为营养状况良好。测量方法：患者入院后统一着病号服，第2 天早晨空腹，排空大小便，免鞋测量体重、身高。体重指数（BMI）：体重/身高的平方；上臂围：用软尺测量上臂中点周径；小腿围：用软尺测量小腿腓肠肌中点周径，测量值精确至0.1 cm。

1.2.3 血清IL-6、Ghrelin 水平 所有患者入院后抽静脉血6 ml，3 ml 加入肝素抗凝并离心，1500 r/min，5 min，3 ml 加入促凝管中，静置60～120 min，使其自然凝固，然后离心，2000 r/min，5 min，分别吸取上层血清置于EP 管内，在-80 ℃冰箱保存，用ELLSA 试剂盒测得IL-6、Ghrelin 浓度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，计数资料采用（n，%）表示。将营养状况转化为计数资料，营养不良=1，潜在营养不良=2，营养良好=3，然后采用多元线性回归分析；相关性分析先采用Person 相关性检验，然后进行线性回归分析。在回归分析前进行德宾-沃森和多重共线性诊断，且方差分析具有显着性。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF 患者精神状态及营养状况 89 例患者中，有36 例（40.45%）患者无焦虑抑郁症状，其中营养良好的34 例（94.44%），潜在营养不良的2 例（5.64%），无营养不良者；有13 例（14.61%）患者存在单纯焦虑症状，其中营养良好的1 例（7.69%），潜在营养不良的12 例（92.31%），无营养不良者；有16例（17.98%）患者存在单纯抑郁症状，其中营养良好的2 例（12.50%），潜在营养不良的14 例（87.50%），无营养不良者；有24 例（26.97%）患者合并焦虑抑郁，其中无营养良好者，潜在营养不良的1 例（4.17%），营养不良的23 例（95.83%）。

2.2 CHF 患者精神状态与营养状况的关系 CHF 患者伴焦虑、抑郁的营养状况较不伴焦虑抑郁的营养状况差，同时伴有焦虑抑郁的患者存在严重的营养不良，见图1。方差分析显示，CHF 患者的营养状况受精神状态的影响，不同精神状态的患者其营养状况存在差异，见表1。一般线性回归分析显示，单纯焦虑、单纯抑郁和焦虑抑郁患者的营养状况均低于无焦虑抑郁患者，其中焦虑抑郁患者的营养状况比无焦虑抑郁患者低1.861 个单位水平，见表2、表3。

表2 精神状态与营养状况的回归分析模型

表3 精神状态与营养状况的多元线性回归分析模型

2.3 CHF 患者精神状态与IL-6、Ghrelin 水平的关系精神状态与IL-6、Ghrelin 水平呈正相关（r=0.759、0.769），无焦虑抑郁患者的IL-6、Ghrelin 水平最低，随着精神状态变差，患者IL-6、Ghrelin 水平升高，见图2、图3。以精神状态（有无焦虑抑郁）为自变量，IL-6、Ghrelin 为因变量建立回归模型。回归分析显示，单纯焦虑、单纯抑郁、焦虑抑郁患者的IL-6 水平比无焦虑抑郁患者分别高3.05、5.05、16.717 个单位；同时，单纯焦虑、单纯抑郁、焦虑抑郁患者的Ghrelin 水平比无焦虑抑郁患者分别高0.09、0.145、0.463 个单位，见表4～表7。

图2 精神状态与IL-6 的关系

图3 精神状态与Ghrelin 的关系

表4 精神状态与IL-6 线性回归分析模型

表5 精神状态与Ghrelin 线性回归分析模型

表6 精神状态与IL-6 多元线性回归分析模型

表7 精神状态与Ghrelin 多元线性回归分析模型

3 讨论

3.1 CHF 患者的精神状态 本研究主要目的是明确CHF 患者有无焦虑抑郁与营养状况、IL-6、Ghrelin之间的关系。结果显示，心衰患者焦虑抑郁伴发率较高，分析原因，主要因为慢性心力衰竭是心脏的终末阶段，患者生活质量差，病死率高[12]，且长期反复住院花费较高。此类患者劳动能力已完全丧失，自我价值感低，因此易出现焦虑或抑郁等不良心理状态。CHF 患者常伴有体循环及肺循环淤血，加重心脏能量代谢，胃肠道淤血导致患者进食不佳，从而引发营养不良。营养状况变差不仅使心脏代谢障碍恶化，还会加重患者的焦虑抑郁情绪，从而进入心衰-营养不良-焦虑抑郁-心衰加重的恶性循环。

3.2 CHF 患者精神状态与营养状况的关系 本次研究显示，伴焦虑抑郁的CHF 患者营养状况较不伴焦虑抑郁的患者差。营养素在神经内分泌系统中的重要作用，色氨酸、维生素B6、维生素B12、叶酸、苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸、胆碱和谷氨酸等营养物质是产生神经递质（5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素等）所必需的，这些递质参与情绪、食欲和认知的调节[13]。因此营养不良可影响患者的情绪健康，继而导致患者出现抑郁和焦虑等症状[14]。另一方面，患者心衰程度越严重，活动能力受限越严重，其心理状态更加紧张，而抑郁症患者更有可能出现食欲减退和食物摄入量减少，导致营养不良[15，16]。研究表明，营养不良会对焦虑抑郁产生严重影响，从而进入焦虑抑郁-严重营养不良-焦虑抑郁加重的恶性循环，且营养不良或潜在营养不良是增加心衰患者死亡风险的独立预测因子[17]，因此对于营养不良及严重消瘦者应及时予以营养支持。

3.3 CHF 患者精神状态与IL-6、Ghrelin 的关系IL-6 由183 个氨基酸组成，被称为B 细胞生长/刺激因子Ⅱ，其能刺激HepG2 细胞和大鼠肝细胞的急性期反应。且IL-6 可以从肝脏产生并作用于肝脏，IL-6 是急性期反应的重要决定因素。Ghrelin 是从大鼠胃中纯化的一种由28 个氨基酸组成的酰化肽激素，是生长激素促分泌素受体（GHSR）的内源性配体。本研究结果显示，CHF 患者精神状态越差，其血中IL-6、Ghrelin 水平越高。国外研究表明，IL-6 水平在抑郁症患者中上调[6]，这可能是抑郁症炎症的根源。大量研究表明，血清中IL-6 浓度升高与焦虑、抑郁有关。当患者出现焦虑抑郁情绪，血清中IL-6 水平升高。血清中Ghrelin 浓度随焦虑抑郁程度增加而升高[21]，主要与HPA 轴的激活和单胺能传递的正向调节有关[7]。研究显示，血清中Ghrelin 浓度的升高与抑郁症呈正相关。因此，血清中Ghrelin 水平越高，患者焦虑抑郁症状越严重。提示在临床工作中应关注IL-6、Ghrelin 水平，早期给予患者心理干预可改善其预后。

总之，CHF 患者焦虑抑郁伴发率高，且伴焦虑抑郁患者营养状况差；血清IL-6、Ghrelin 水平随患者精神状态的改变而升高。临床治疗心力衰竭的同时应关注以上指标并进行早期干预，从而改善患者的生活质量及预后。