魏月茹，康学东
（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院内分泌科，甘肃 兰州 730000）
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是内分泌科常见病。在过去的10 年里，我国甲状腺疾病发病率增加了约3 倍多[1]。除地理、环境、体质等发病因素外，情绪的变化也影响着该病的发展，由于现代社会的高速发展，快节奏的生活方式使人们心理压力过大，身体长期处于紧张、焦虑的高应激状态。有研究证明[2]，由于甲亢患者伴有情绪异常，加之各系统的高代谢和功能亢进，大部分会出现失眠、焦虑、烦躁等症状，日久则会反向加重内分泌紊乱，形成恶性循环。西医采用镇静安神类药物可起到一定作用，但存在药物依赖性、停药后易反弹、用药周期长等缺点，且抗甲状腺药物本身对肝脏有一定毒副作用，加服此类药物，会加重肝脏的损伤，中医便具有一定优势。导师康学东教授根据多年临床经验发现甲亢伴失眠患者主要以肝郁阴虚为主，使用中药临床疗效确切，还可减轻西药的毒副作用，笔者从师随诊，获益颇多，现将其治疗经验总结如下。
1 病因病机
甲亢属于传统医学“瘿病”范畴，各代医家对瘿病的论述颇多，其中《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气结所生”“瘿病者，是气结所成。其状，颈下及皮宽膇膇然，忧恚思虑，动于肾气，肾气逆，结宕所生”，指明了瘿病和情志因素密切相关。随着社会发展，人们生活压力增大导致情绪变化无常，容易郁闷、烦躁，使肝失调达、气机郁滞，久之使津液输布失调，凝结于颈前发病。情志因素是甲亢发病的重要病因，《三因极一病证方论·瘿瘤证论》指出瘿病“随忧愁消长”，表明甲亢随着情志变化而发展，贯穿于甲亢发病全程[3]。除了情志因素，饮食也与瘿病的发病密切相关，《洞天奥旨》曰：“瘿感沙水之气，皮宽不急，捶捶然也”[4]，指出饮食过偏不当，损伤脾胃，使水液代谢不利，日久聚而生痰发病；此外，古代医家还曾指出：“轻水所，多秃与瘿人”，表明地理环境也与该病的发生有关联，位于内陆、缺碘等地的人好发此病。气、痰、瘀、火、虚是历代各医家对甲亢的病机认识[5]。长期抑郁烦闷导致肝气郁结，进而使津液输布失常，痰结于颈前，久病入络，络主血，故使血脉瘀阻，痰瘀互结而生火灼伤津液，使津液亏损，阴血亏虚。其中，肝郁气滞是甲亢的基本病机。
失眠中医学又称“不寐”“不得眠”，表现为入睡困难、寐则多梦、睡后易醒、醒后难以入睡或彻夜不眠等症状。主要分为虚实两类，实证主要由外感实邪扰乱脏腑或者脏腑功能失调内生气滞、火、痰、湿等病理产物，扰乱心神致失眠。虚证主要由于病程日久或年老体弱，导致脏腑阴阳气血亏虚，心神失养而失眠[6]。甲亢患者大部分伴有情绪异常，患者肝郁气滞日久化痰，郁而化火，损耗津液，导致阴血亏虚，使心神失养，加之虚火上炎内扰心神，则患者虚烦不得眠。康学东教授认为甲亢失眠并非单纯的虚或实，肝失调达、气机郁滞贯穿于该病全程，后期虚火灼伤津液，津液耗损，以虚为主，故甲亢失眠虚实夹杂，表现为心烦、焦虑、难以入睡、睡后以醒、伴夜间出汗等症状[7]。
2 治则治法
康教授根据经典所着以及现代各医家所言，结合自身临床经验总结出肝郁气滞贯穿于该病发生发展始终，中后期痰瘀日久化火，火盛则耗气伤阴，使阴血亏虚，主要以心、肝为主，患者则表现为烦躁、焦虑、入睡困难、多梦、睡后易醒等症状，故导师根据甲亢发病的病机以及甲亢失眠的特点，提出丹栀逍遥散合酸枣仁汤疏肝解郁，清热养阴安神为主的治疗方法。
3 选方用药
丹栀逍遥散由丹皮、栀子、柴胡、芍药、当归、薄荷、茯苓、白术、生姜、甘草组成，是在《太平惠民和剂局方》中逍遥散加丹皮和栀子组成，方中君药柴胡疏肝解郁，条达肝气，丹皮、栀子清热凉血、养阴调肝，丹皮还可清泻阴中之火，使火去阴生[8]；芍药养阴血，敛肝气，配合当归养血和血，使肝气舒，肝血足，共为臣药；茯苓、白术健脾益气，使气血生化之源充沛，为佐药；薄荷清轻，透达肝经郁热，配合生姜辛散解郁，二者共为佐药。诸药共用，可清泄肝经郁热、调达肝经之气，改善甲亢导致的烦躁、胸闷不舒、胁肋胀痛、出汗、怕热等症状。酸枣仁汤出自《金匮要略》，是治疗血虚、阴虚所致虚劳虚烦不得眠的经典方，其中君药酸枣仁重用以补血养肝、宁心安神；茯苓益气健脾、宁心安神，知母甘寒，滋阴清热，凉血安神，川芎行气活血，顾全升发之机。两方合用，共奏疏肝气、清肝热、益肝血、滋阴宁心、镇静安神之功。
4 验案举隅
患者，女，51 岁，教师。2020 年6 月6 日初诊，主诉：发现颈部肿大伴心慌、失眠3 月。现病史：3 月前诉无明显诱因出现甲状腺肿大，伴心慌，手抖，怕热，胁肋部胀痛，夜间汗出，入睡困难，严重时彻夜不眠，平均睡眠时间不足3 h，体重进行性下降3 kg，纳可，小便黄，量少，大便正常。自诉性格言少内向，平日一遇事易胡思乱想，忧虑过度或生闷气，于当地医院就诊，查甲功5 项示：三碘甲状腺原氨酸（TT3）15.16 pg/ml（参考值：1.2～3.1 pg/ml），甲状腺素（TT4）
250 ng/dl（参考值：66～181 ng/dl），促甲状腺激素（TSH）0.007 μIU/ml（参考值：0.27～4.2 μIU/ml），其余各项未见明显异常。行甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变。予以甲巯咪唑10 mg 口服，3 次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，2 次/d；肌苷片0.2 g 口服，3 次/d，服药2 月后，心慌、手抖等症状较前稍缓解，但胁肋部胀痛，怕热，失眠，出汗仍明显，故再次就诊于当地医院，复查甲功5 项示：三碘甲状腺原氨酸（T3）12.08 pg/ml，甲状腺素（T4）210 ng/dl，促甲状腺激素（TSH）0.01 μIU/ml，血常规、肝功均未见明显异常。因患者失眠，医生建议服用艾司唑仑片助眠，患者考虑药物依赖性而拒绝，为求中医治疗，遂于2020 年6 月6 日就诊于我院，刻下症见：颈部肿大，心慌，烦躁，手抖，出汗，胁肋部胀痛，纳可，眠差，舌红，苔薄黄，脉弦细；查体：面色晦暗，疲乏倦怠，甲状腺弥漫性肿大，压痛（-），表面光滑，质软，双手震颤（+），突眼（-），心率98 次/min，律齐。治法：疏肝解郁、清热养阴安神。药用：柴胡15 g、丹皮12 g、栀子9 g、芍药15 g、当归20 g、薄荷9 g、茯苓15 g、白术15 g、生姜9 g、炒酸枣仁30 g、知母10 g、川芎9 g、甘草9 g。水煎服，14 剂，1 剂/d，早晚分服，继续口服甲巯咪唑等药。二诊：2020 年6 月23 日，患者自诉规律服药，胁肋部胀痛、烦躁等不适较前缓解，现入睡时间缩短，但仍以浅睡眠为主，后半夜梦多、易醒，常出虚汗。查体：患者面色较前好转，甲状腺弥漫性肿大，质软，压痛（-），手抖（-），突眼（-），心率76 次/min，律齐，舌淡红，苔薄微黄，脉细数。查甲功5 项示：三碘甲状腺原氨酸10.26 pg/ml，甲状腺素178 ng/dl，促甲状腺激素0.19 μIU/ml，其余各项未见明显异常。患者睡眠质量仍较差，结合患者症状，加炙远志15 g，合欢皮10 g 以宁心安神，水煎服，14 剂，1 剂/d，2 次/d，早晚分服。将甲巯咪唑减至15 mg，1 次/d，停用琥珀酸美托洛尔缓释片。三诊：2020 年7 月11 日，患者自诉规律服药，胁肋部胀痛症状基本消失，睡眠质量提高，多梦改善、夜间出汗明显减少，平均睡眠时间可达5～6 h。查体：患者面色有光泽，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者继续服用原方1 周，巩固其疗效。随后患者门诊随访1 次，睡眠已逐渐恢复正常。
按：患者根据实验室检查诊断为甲亢，甲亢患者绝大部分存在情绪异常，《诸病源候论》等经典均指出了情志对该病的影响，患者平日性格内向、郁闷，易致肝气不舒，气机郁滞，津液输布失常凝结颈前故发病；胁肋部胀痛不适，夜间入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，汗出明显，多梦，舌红，苔薄黄，小便色黄，量少，为痰结血瘀日久化火，火盛耗伤阴液，心肝阴血亏虚之象。导师根据甲亢病机，以及患者临床表现辨证论治，以疏肝解郁，清热养阴安神为治法，选用丹栀逍遥散以疏肝郁、清肝热，酸枣仁汤清虚热、养肝血、宁心神，再根据患者病情变化随症加减。经治疗，患者症状有所好转，表明方证相合，临床疗效佳。
