武重阳
（天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300250）
心悸（palpitation）是临床中常见病症，祖国医学中的心悸病症其基本表现为心中悸动不安、心跳不止、不能自主，可呈一过性、阵发性或持续不缓解，常同时伴有胸闷、气短、失眠、头晕疲乏，重者可有喘息不能平卧，甚至晕厥的表现。心悸一病，在《伤寒论》中就已经从病机、治则、方药等方面进行了详尽的阐述，认为心悸的发生离不开虚实两方面，基本病机涉及到心阳不足、心之气血阴阳两虚、水饮、气滞阳郁等[1]。临床中许多疾病的主要症状都可表现为心悸，尤其是冠心病、心衰、心律失常、高脂血症、高血压、心肌病等疾病中更为常见。笔者在心血管内科门诊中常接诊以心悸为主要特点的心血管疾病患者，通过四诊合参、辨病与辨证相结合，取得了良好的疗效。
1 祛风活血，补肾宁心治疗室性期前收缩
患者，董某，女，32 岁，2018 年3 月15 日就诊。自诉平素性情急躁，喜熬夜，婚后备孕期间。就诊3 d前夜间睡眠时未关窗，次日感心悸不能自止，胸闷，周身关节不适，休息后未见缓解，遂就诊。诊见：面色晦暗，口唇色紫，心悸不宁，气短，偶有胸痛，肩部关节不适，畏寒喜暖，常感腰痛，舌质紫暗，苔白，脉结代。心电图：频发室性早搏。Holter：室性早搏8426次，可见二联律、三联律，房性早搏342 次，无窦性停搏未见短阵心动过速。心脏彩超：未见异常。此为风寒之邪痹阻于心脉，耗伤心气，引动肝风，心失所养，发为心悸。治疗以祛风养血，活血通络。处方以秦艽15 g、防风10 g、柴胡10 g、当归20 g、丹参15 g、白术10 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、杜仲30 g、川断30 g、生龙牡30 g，水煎服，同时予血府逐瘀胶囊口服，嘱患者连续服用。期间多次就诊，酌情调整药物，患者面色逐渐红润，肩关节痛消失，心悸症状逐渐好转。3 月后患者已无心悸胸闷表现，口唇、舌质淡红润泽。复查心电图、Holter，均未见室性、房性早搏，提示未见异常。调整处方以养血宁心为主，制为丸剂善后3 月，并嘱其调整生活方式。随访未再复发。
按：心悸的发生通常以虚为主，亦可因外邪侵扰所致，《内经》中已经认识到感受外邪为心悸发生的诸多病因之一，但外因总是通过内因起作用的，“邪之所凑，其气必虚”。风行善行而数变，其发病快，症状表现多样。《素问·阴阳应象大论》言“风胜则动”，《素问·风论》曰“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。无常方，然致有风气也”。汪洋等[2]认为在辨治心悸时要注重风邪，重视风药的运用，可起到关键作用。近年来随着生活方式、环境的改变导致多种疾病的发生逐渐年轻化，心律失常的发生亦不例外。心律失常的发生是心脏冲动起源及传导异常所致的节律紊乱，发病机制复杂，多与生理因素、基础心脏及心外疾病、药物、遗传等因素相关，通常器质性心脏病是导致心律失常的重要原因，其临床表现形式多种，重者可危及生命，轻者临床症状多表现为心悸，气短，但同样会严重影响患者的生活质量，需要积极治疗。室性早搏是最常见的室性心律失常，此例患者临床各项检查提示为室性早搏，而且心脏结构和功能均正常，考虑临床治疗效果应该不会差，辨证分析了患者室性早搏发生原因，认为患者平时急躁，心肝火旺，易动肝风，久而必致气血的耗伤，瘀血内生，复加3 月夜间气温尚低，且睡眠时并未关窗，由于夜睡时阳气不能顾护于外，风寒之气侵扰脉络，客于心脉，内外相合，杂而为病，虚实并见，故而可见上述症状。巢元方的《诸病源候论·风病诸候》“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不定。其状，目睛不转而不能呼。诊其脉，动而弱者，惊悸也。”《圣济总录》亦提到风惊悸的发生为“心气不足，风邪所乘”。故本例在治疗上以除了祛邪逐风，内以养肝，平抑肝风，镇惊悸之外，并注重肾气的滋养，以涵心神，滋养精气，通利血脉，同时加强活血化瘀作用，以达到“血行风自灭”的目的。另外，补肾在心律失常引起的心悸证中的治疗也是非常重要的，在临证中应注重补肾疗法，可取得较好效果。孙兰军教授认为心律失常从肾论治不仅有生理基础联系，同时在病理上也是不可割裂的，尊崇心病不唯治心，以中医整体观念为则，结合患者的年龄、情志活动、生活环境变化等，从肾论治心律失常，效果显着[3]。因此，临证中可悉心体察患者发病特点，无论是否有基础疾病的患者，只要辨证用药准确，从益气温阳，活血养血，散寒理气，滋阴化痰等方面入手，攻补兼施，大多数可获良效。
2 益气养血，利水宁心治疗慢性心衰
患者，冯某，女，69 岁，慢性心衰患者，长期感心悸，气短，乏力，2019 年2 月出院，于门诊复诊。自诉出院后仍间断感心悸时发，时有夜间不能平卧，双下肢轻度浮肿。症见：面色恍白，神疲乏力，体微胖，心悸气短，动则加重，下肢浮肿，纳食不香，尿量少，大便可，舌淡白，体胖，边有齿痕，可见瘀斑，脉沉滑。心电图示：ST-T 改变。心脏彩超：EF49%，左室大，左室舒张功能降低。既往高血压病史。此患者为久病，心之气血亏虚，气血运行不畅，水液代谢失常，水饮内停之证，治以益气养血，行气利水。处方以太子参15 g、茯苓20 g、木蝴蝶10 g、当归15 g、丹参15 g、白术15 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、防己15 g、泽泻15 g、陈皮10 g、炙甘草6 g、巴戟天10 g。患者服用7 d 后，即感心悸气短好转，情绪舒畅，遂来诊，继服药20 剂后，患者心悸症状基本消失，无明显气短乏力，精神睡眠明显好转，要求停服汤药，后续予养心活血类中成药口服稳固疗效。
按：慢性心衰常见于老年患者，是冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病等疾病发展的后期阶段，易反复发作，是常见的临床危重症，通常有血流动力学的异常，神经内分泌因子和炎症免疫等的异常激活，同时伴随着心肌损害、心脏重构、心脏负荷过度等多种原因的交互作用。慢性心衰临床症状可见到心悸、呼吸困难、乏力、浮肿等，患者活动耐力下降，不仅影响患者的生存状态，而且由于心衰容易反复发作，加上患者人群数目庞大，给社会带来了巨大的经济负担。目前，慢性心衰的基石药物“ACEI/ARB+β 受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂”的联合应用可以有效改善患者的预后，但仍有部分患者临床表现难以改善，诸如心悸、气短、乏力等表现，中医中药的合理应用可以很大程度上改善患者的症状，提升患者的生活质量，其疗效在临床中也在不断得到印证。
从病因病机角度而言，慢性心衰的发病涉及多种病理因素，其反复发作常与气虚血瘀水停密切相关，心悸作为慢性心衰发病的主要临床表现，其发病亦主责于气血阴阳的亏虚，痰饮、瘀血阻滞，脉道不通，心神失于濡养，引起心中时时悸动不安，时发时止，甚至终日不宁，其发生通常与久病、年老体虚有关。《证治准绳·惊悸恐》“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客之，此惊悸之所由发也”，另有“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也，气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也，血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”，因此治疗上以补益心肺之气为主，使得气足神旺，助血前行，健脾利湿，输布津液，使得水饮有去处，稍佐以行气之品，通络祛瘀，血运正常，共奏气足血运水行，心有所养，神有所依之效，从而达到心中悸动停止的作用。
目前，临床在慢性心衰的治疗中通常以益气养血，活血利水为基础，同时注重温肾阳，滋肾阴，以达到心肾相济，水散血行，可收到较好的临床效果。刘志明教授认为心悸之病的治疗要重视“病在心，亦不止于心”[4]，此病属于本虚标实，本虚为关键因素，而心肾阴虚，宗气不足为本，瘀血、痰热为标，故而在治疗上不仅要重视气血阴阳的补益平衡，还要顾及到肾气的温养和肾精的填充。
3 疏肝健脾，宽胸宁心治疗阵发性室上性心动过速
患者，张某，男，42 岁，来津务工人员。2019 年4月就诊门诊。自诉心悸2 个月，曾反复就诊多家医院，诊断为阵发性室上性心动过速。因某些原因，考虑先用中药治疗，遂来诊。诊见：精神紧张，遇事善思多虑，心悸阵发，胃纳差，时嗳气不舒，胃脘时感胀满，二便尚可，舌淡暗，苔白，脉弦涩。辨证考虑该患者平时思虑过多，伤及脾胃，肝气郁滞，故见心悸，纳差，脘腹胀满等临床表现。诸症合参，治疗上考虑以疏肝健脾为主，辅以养血柔肝之品，以达心中安宁的目的。处方：瓜蒌20 g、山茱萸20 g、柴胡15 g、当归15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、川楝子6 g、生地10 g、寄生30 g、薄荷3 g。服药1 周后，患者感心胸舒畅，心悸好转，再服药半月后，症状明显好转，自行停用，服药期间心电图无心动过速发生。后自行在药店购买成药疏肝活血类药物。半年后，患者再次就诊，诉虽服药明显缓解，但顾虑室上性心动过速会反复发作，停止服用自行购买的中药后，于某地医院行射频消融治疗后，仍时感心悸时发时止，心中极感忧虑，考虑再三后，再次就诊。考虑到患者平素忧思郁结过度，且行过手术治疗，主要治疗方向仍与疏肝解郁，健脾活血为主，辅以养血宁心之品，原方调整为瓜蒌20 g、山茱萸30 g、当归30 g、龙眼肉30 g、寄生30 g、柴胡15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、合欢花10 g、川楝子6 g、远志6 g、生地10 g。患者服药1 周后，自感睡眠好转，心悸症状缓解，再次取药后，未再复诊。
按：情志因素能在很大程度上影响疾病的发生发展。七情在心悸的发生中占有重要的地位，心悸病的反复发作均和七情因素密切相关，临床中经常见到因为情志原因导致心悸、胸痛就诊而来的患者，故重视疏肝理气，条畅情志在心悸的治疗中非常重要。肝气郁滞，必伤脾胃，木克脾土；思虑过度导致脾伤，土虚木乘，均会导致健运失常，生化乏源，心脉失养，引起心神动摇，不能自主发为心悸。冠心病患者中常伴见焦虑症，中医辨证治疗这类患者效果较好，可运用健脾益肾，疏肝清热，养血安神之品，有效缓解患者心悸等不适症状[5]。
本例患者为阵发性室上性心动过速，此种心律失常的发作通常有着结构或功能的异常，在治疗上是非常棘手的。从中医致病角度而言，患者平时思虑过度，复加其它原因，脾运不健，肝气郁滞不畅，心脾病症并现，陈宝贵教授中医辨证论治心悸，其认为在加入疏肝解郁之品有助于气机调畅，促进心肾相交，可以使得心神有所养，达到止悸的目的[6]。因此，在该患者的治疗中充分考虑患者各种因素作用，采取疏肝理气，健脾和胃，宽胸养血宁心的治疗原则，达到肝气舒畅，脾运和健，心体得到气血滋养，达到心悸不发的效果。虽然患者未再复诊，但多次短暂的治疗发现疏肝理气之品对于心悸的治疗有着重要的作用。
心悸可发生于正常人，也可发生于有基础疾病的患者，不仅是临床常见内科病症，也是常见症状，既可以主发，也可以伴随在其他症状群中，尤其常见于心血管疾病中，发作时心跳可以加快或减慢，亦可以表现为正常心率，心律亦可出现正常或异常，其悸动不宁的特点虽然在大多数情况下不会威胁生命，但会给患者带来难以忍受的困扰，甚至不能进行正常的日常生活工作。祖国医学中所谈到的“心悸”病症，已经涵盖了目前各种疾病中所发心悸的范畴，只要是表现为心悸中所提到的特点，都可以根据患者发病的轻重缓急，标本兼顾，辨证治疗。张仲景在《伤寒论》中运用六经辨证的方法对心悸进行了多方的阐述，廖华君等[7]认为平素心悸辨证多从脏腑角度入手，不能忽视六经辨证治疗心悸的重要思路，并从六经角度对张仲景的辨证治疗心悸进行了梳理，发现仲景辨治心悸不仅考虑心之气血阴阳的亏虚，或痰饮、或火热，还将其融入到六经病的整体辨治中，重视疾病演变，病邪虚实强弱、标本缓急。故临床中要根据患者心悸发病特点，结合心悸发病的基本病理机制，从“本虚标实”的角度出发，充分考虑气、血、阴、阳的失衡，兼顾痰饮、瘀血、寒凝的交互影响，综合相关证候要素，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，灵活遣药组方，在补益脏腑、气血津液、阴阳虚损的基础上，平衡气郁、瘀血、痰浊、寒滞，采用补气、养血、滋阴、温阳、活血、化痰、理气、祛寒的方法，尊崇“虚则补之，损则益之”，达到气运血行，精充气足神旺的目的，尽可能减少心悸症状的发生，改善患者的不适感，以达到心定神宁的目的。
