微波消融术联合聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节的疗效评价

姜张烨，王小平

（上海市中医医院外二科，上海 200040）

随着超声的发展，甲状腺结节（thyroid nodules）的检出率日益增高，高达20%～50%，其中又包括囊性结节、实性结节、囊实性结节等。临床上发现的甲状腺囊性结节主要包括甲状腺真性囊肿、滤泡囊肿，以及腺瘤囊性变较彻底时以囊性为主包含极少量实性成分的结节[1]。甲状腺囊性结节大部分为良性病变，但也存在5.2%恶性率，因此部分存在恶变可能或已出现临床症状的囊性结节需进行治疗。与传统外科手术相比，近年兴起的硬化、射频、微波等治疗方法更具优越性，已有不少研究对不同治疗方法进行报道[2]。基于此，本研究主要观察微波消融术联合聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节的疗效，以期为临床治疗该病寻找更优治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年8 月～2019 年3 月于上海市中医医院外二科确诊并同意进行超声引导下微波消融联合聚桂醇硬化治疗的甲状腺囊性结节患者35 例，包括纯囊性结节及囊性成分占80%以上的囊实性混合性结节，其中男性8 例，女性27 例；年龄21～73 岁，平均年龄（41.58±8.36）岁；病程1 周～240个月，平均病程（25.00±16.80）个月；其中多发结节21 例，单发结节14 例，结节共63 枚；囊性结节38枚，包括纯囊性结节13 枚，囊实性结节25 枚，囊性结节平均长径（22.36±6.75）mm；合并甲状腺功能异常者16 例。本研究经医院伦理委员会批准实施，患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①符合甲状腺囊性结节诊断标准；②影像学或针吸细胞学检查或粗针穿刺活检排除甲状腺恶性肿瘤；③结节较大影响美观或对术后美观有较高要求者；④拒绝手术切除而要求微创手术者；⑤因甲状腺结节过度焦虑而要求微创手术者；⑥年龄在18～75 岁，男女不限。

1.3 排除标准 ①明确诊断为甲状腺恶性肿瘤的患者；②肝肾功能严重异常，超过正常标准20%；③存在其他严重内科疾病，如心肺功能重大疾病、其他恶性肿瘤疾病；④居住地远，不能按时随访者；⑤存在重要器官严重损害、精神疾病、凝血功能明显异常、妊娠者。

1.4 方法 患者取仰卧位，在肩及颈后垫枕，头向后仰，充分暴露颈前区域。术中彩超全面探查双侧甲状腺及颈部淋巴结，选择穿刺点和进针路径，做好体表标记。常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。在超声引导下，将注射器穿入甲状腺结节中，抽取囊性部分的液体，同时注入硬化剂原液。注射甲状腺液体隔离带，选用10 ml 注射器，在彩超引导下根据患者甲状腺结节的位置沿着颈前既定的途径经皮肤穿刺进针，于甲状腺被膜外与周围组织间隙中注入生理盐水，形成宽度不小于5 mm 的“液体隔离带”，将甲状腺与颈动脉间隙、甲状腺与食管间隙、甲状腺与气管间隙分离，进而对上述结构进行保护。经皮将消融针在超声引导下刺入甲状腺结节中，以功率40 W，每处1～2 s，释放能量，消融覆盖结节。经皮穿刺将18G 活检枪穿刺入甲状腺结节处取组织，留作病检。静脉注射造影剂，超声检测甲状腺结节消融完全。制作泡沫硬化剂，注入消融后的甲状腺结节内，并稍作按压。术后颈部冰袋压迫，观察患者30 min，如无不适，返回病房。

1.5 观察指标

1.5.1 甲状腺结节改变情况 术后立即进行超声造影，评估结节的灭活情况。结节灭活率=术后无血流灌注体积/术前原结节血流灌注体积×100%。另外，在术前及术后1、3、6 个月彩超检查患者甲状腺结节大小、结节内部及周边血流信号。测量结节直径（a、b、c）并计算其体积，计算其有效率。结节体积V=π×abc/6[3]。有效率=（术前结节体积-术后结节体积）/术前结节体积×100%，体积缩小2/3 及以上为有效。

1.5.2 甲状腺功能改变情况 术前、术后第1 天及术后1、3、6 个月检测游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲腺原氨酸（T3）、总甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素受体抗体（TSHAb）、甲状腺球蛋白（Tg）变化。

1.5.3 安全性 记录患者手术前后血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等情况；观察患者有无声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、手术部位出血等并发症及全身不适症状。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，方差齐时采用配对t检验，方差不齐采用秩和检验，多组比较采用方差分析，当方差分析结果为P＜0.05 时，进行多个均数之间的多重比较，即SNK-q检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节

2.1.1 甲状腺灭活情况 术后即时结节无血流灌注体积为（5782.45±8546.12）mm3，与术前原结节血流灌注体积（5811.82±5420.15）mm3比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2 甲状腺结节体积改变情况 术后即时、1、3、6 个月甲状腺结节体积分别为（5782.45±5420.15）mm3、（1984.56 ±3478.94）mm3、（1273.67 ±3290.18）mm3、（996.32±2456.06）mm3，与术前结节体积比较，术后1、3、6 个月结节缩小，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。术前结节平均体积为（5.81±8.54）ml，术后1个月缩小至（1.98±3.48）ml，术后3 个月缩小至（1.27±3.29）ml，术后6 个月缩小至（0.10±2.46）ml，术后1、3、6 个月两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.3 甲状腺结节治疗总有效率 术后即时甲状腺结节治疗有效率为60.53%（38 个结节中体积缩小2/3以上的为23 个），术后1 个月甲状腺结节治疗有效率76.32%（38 个结节中体积缩小2/3 以上的为29个），术后3 个月有效率为97.37%（38 个结节中体积缩小2/3 以上的为37 个），术后6 个月有效率为100.00%（38 个结节体积均缩小2/3 及以上）。

2.1.4 甲状腺血流、颈部淋巴结情况 术前38 枚结节彩超下有血流的结节数为34 枚（占89.47%），术后即时超声38 枚结节内均未见血流信号，术后1 月1枚结节（占2.63%）周边见点状血流信号，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。35 例患者中，术前伴淋巴结肿大者3 例（占8.57%），术后2 例出现颈部淋巴结肿大（占5.71%），与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 甲状腺功能 术后1 天患者T4、FT4、Tg、TgAb、TPoAb、TSHAb、TSH 与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前后患者T3、FT3、Tg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前后甲状腺功能（）

2.3 安全性 35 例患者未发生皮肤烧伤、出血或水肿、食管穿孔、气管损伤、饮水呛咳、声音嘶哑等并发症。术后1 例觉咽部不适，短期中药外治后症状缓解。所有患者均无无血常规、肝肾功能、凝血功能异常，无心电图异常。

3 讨论

甲状腺结节传统手术治疗因其切除了部分甲状腺组织，创伤较大，易损伤神经血管，易感染，术后需长期口服药物、费用较高等缺点，目前应用逐渐减少[4，5]。微创消融术在治疗肝脏囊肿、卵巢囊肿、肾脏囊肿、肺结节等疾病方面，已展现出其特定的优势及确切的临床疗效，其针对病灶进行处理，治疗范围小，不会损伤正常组织，外观上无明显创伤，大大降低了感染的风险[6]，患者术后恢复快，接受度更高。

甲状腺结节的微创治疗是近年来的热点，临床应用较多的是微波消融（MAT）、射频消融（RFA）、激光消融（LAT）[7]。射频消融主要利用热能损毁肿瘤细胞，是利用射频针产热使得电极针周围的离子高速运动，互相碰撞发热，从而杀死肿瘤细胞[8]。射频消融在肝癌的应用甚至已超过传统外科手术，多用于大器官大体积的肿瘤，对于甲状腺结节来说，存在损伤喉返神经的可能，对操作者的经验要求较高。另外报道显示，射频消融术可引起不同程度的疼痛，加速本已存在的自身免疫性甲状腺炎的进展[9]。激光消融是通过高温加热杀死肿瘤细胞，因其温度较高，可迅速使组织发生凝固性坏死，灭活周围10～12 mm深度的组织。根据其治疗特点，该法的并发症较明显，如颈部皮肤疼痛伴烧灼感[10]。另外，激光烧灼范围小，如结节较大则需要多根消融针同时消融，或一根光纤多次消融，但往往存在消融重叠而出现消融不完全的情况，并且消融过程中产生的气体较射频消融、微波消融更多，会增加气体栓塞的可能性，且价格昂贵。激光消融术中，甲状腺结节消融灶的大小是有限的，采用叠加的方法制作更大的毁损灶延长了手术时间，不适合结节体积较大者。另外，消融区病灶结节炭化程度越轻消散得越快，激光消融引起的结节碳化相对延长了患者术后恢复时间[11]。

微波消融不受电流传导、组织干燥、炭化及血流灌注等的影响，具有热效率高、组织受热均匀、热穿透性适度、短时炭化不明显、凝固范围易调控、消融范围大等特点，可以减少组织渗液，利于消肿、缓解炎症，适用于较大体积的甲状腺结节治疗[12]。另外，利用水冷微波消融针其尖端呈现类球型能量释放，针杆温度低，避免了对周围组织的灼伤，利于患者术后恢复。而微波消融术只破坏肿瘤组织，最大限度地保留了正常腺体，对甲状腺功能几乎没有影响。所以有经验的操作者往往更推荐采用微波消融，因其消融时间短、患者痛苦相对小[13]。

硬化治疗甲状腺囊性结节也是近年来的热点。硬化治疗的原理是通过注射硬化剂使囊肿壁上皮细胞变性，继而发生粘连、纤维化使得囊壁闭合，从而达到治疗目的[14]。目前临床上常用来治疗甲状腺囊性结节的硬化剂有无水乙醇、聚桂醇注射液。无水乙醇价格低廉，疗效肯定，但乙醇渗透到周围组织会引起剧烈疼痛。聚桂醇注射液作为一种新型的硬化剂，相较无水乙醇作用更温和，患者的不适感更低。有研究表明[15]，聚桂醇注射液对甲状腺功能无明显影响，而甲状腺组织炎症及纤维化程度明显高于对照组，提示聚桂醇注射液能促进甲状腺结节组织纤维化从而进行治疗。

本研究表明，微波消融术结合聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节疗效确切，术后即时有效率可达60.53%，术后6 个月有效率达100.00%，并且可有效灭活甲状腺，阻断甲状腺血流。同时不会对甲状腺功能造成影响，不良反应及术后复发概率小，疗效值得肯定。但本研究样本量少，并考虑相关伦理要求，未行对照试验，后续研究可补充完善。

综上所述，微波消融术结合聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节疗效确切，可有效灭活甲状腺，阻断甲状腺血流，同时不会对甲状腺功能造成影响，安全可靠。