低位直肠癌保留左结肠动脉术后疗效研究

谢 进，肖嘉伍，殷志豪，熊德海

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.重庆大学附属三峡医院肠道外科，重庆 404000）

直肠癌（rectal cancer）是最常见的恶性肿瘤之一，也是消化道恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤，其致死率居恶性肿瘤第4 位，因直肠癌死亡的患者每年约十万人[1，2]，除少数人类发展指数（human development index，HDI）较高的国家外，大多数国家直肠癌的发病率在迅速升高[2]。外科手术是直肠癌综合治疗中最重要的手段，其治疗的有效性也得到了广泛认可。自提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）[3]的理念后，直肠癌外科手术治疗的“金标准”就逐渐演变为TME，其中TME 的质量、外周缘切缘的阳性率与直肠癌患者术后复发率、长期生存时间密切相关[4]。然而，目前对于低位直肠癌行TME 时，肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理方式尚不明确。目前处理IMA 主要有两种方式：一种为高位结扎IMA，即不保留左结肠动脉（left colic artery，LCA），IMA 的结扎部位距离腹主动脉1～2 cm；另一种是低位结扎IMA，即保留LCA，结扎部位在LCA 起源的下方。目前在直肠癌手术中使用哪一种结扎方式更有优势尚无明确结论，其疗效亦存在争议。通过参考国内外近期公开发表的相关文献，对低位直肠癌根治术中保留LCA 的研究作一综述，以期为低位直肠癌的外科治疗策略提供参考意见。

1 IMA 解剖结构及其侧支血管网

IMA 在约第3 腰椎高度发自腹主动脉头侧4 cm 左右的前壁，行向左下方，沿途分支包括LCA、乙状结肠动脉（simgmoidartery，SA）和直肠上动脉（superior rectal artery，SRA），其分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。IMA 的处理在直肠癌手术中十分关键。然而，相关研究表明[5-8]，IMA 分支在不同个体之间存在变异，其变异共分为4 型：Ⅰ型为直乙共干型，LCA 首先从IMA 中分离出来，之后IMA 同时分出SA 和SRA；Ⅱ型为左乙共干型，LCA 和SA 首先同时从IMA 中分离出来，之后再延续为SRA；Ⅲ型为三支共干型，即LCA、SA、SRA 同时分别自IMA分出；Ⅳ型为无左结肠动脉型（LCA 缺如）。肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）与IMA 的各结肠支相互吻合，在近结肠边缘形成侧支循环网，在手术过程中只要侧支血管网能够被完好地保存下来，即使切断一两支结肠血管，相应肠袢出现缺血坏死的可能性仍较小，其中最重要的两个侧支血管网是Drummond 边缘动脉弓和Riolan 动脉弓。Drummond 动脉弓位于结肠系膜内，沿着结肠内侧边缘走形，其横径差异比较大，在不同区域的结肠中横径各不相同，血管网的数量亦有差异。其常见有三处吻合不全的区域：①回结肠动脉与右结肠动脉之间；②结肠中动脉与LCA 之间（Griffiths 关键点）；③SA 最下支与SRA 之间（Sudeck 危险区）。与直肠癌切除相关的Griffiths 关键点和Sudeck 危险区的吻合缺如、薄弱的报道差异较大[9，10]。若患者此处薄弱或吻合缺如，IMA 重度狭窄或被高位结扎时，相应薄弱区肠管可能会缺少血供。Riolan 动脉弓[11，12]由SMA 发出，是LCA 上支和结肠中动脉左支间的侧支循环动脉，沿十二指肠空肠曲向下走行，分布于结肠系膜基底部。正常情况下Riolan 动脉弓相对较细小，流速缓慢，动脉造影不易显示，但当SMA 或IMA 狭窄程度或闭塞程度比较高时，为了保证结肠血液供应，Riolan 动脉弓会代偿性的显着增粗扩张，且Riolan 动脉弓的变异较大，有研究发现[10]，此动脉弓出现的概率仅为7.6%，其缺如的变异率高达60%以上。尽管Riolan 动脉弓并未直接发出供应结肠血供的血管，但是对结肠侧支循环的改善也有一定的作用。当IMA 高位结扎时，Riolan 动脉弓可发挥向左半结肠侧支供血的作用。若Riolan 动脉弓变异或缺失，将影响结肠的血供。因此，低位结扎IMA 保留LCA 相对于高位结扎而言能够尽可能使结肠保留更多的血液供应。

2 高位结扎及低位结扎IMA

直肠癌中IMA 的处理主要分为高位结扎与低位结扎两种方式。早在1992 年，Corder AP 等[13]在一项143 例患者的回顾性研究中得出，肿瘤复发和死亡风险与结扎IMA 的方法之间并未有明确联系。之后有多个研究报告表明[14-16]保留LCA 的手术方式在患者术后生存率上的作用不劣于甚至优于高位结扎IMA。而最近Nayeri M 等[17]在一项200 名患者的回顾性研究中指出：与高位结扎IMA 相比，低位结扎组术后严重并发症发生率明显低于高位结扎组。在术后长达38.5 个月的随访中，患者5 年总生存率为91.5%，两组比较差异无统计学意义。说明低位结扎IMA 可显着降低术后严重并发症的发生率，同时不影响总生存率。近年来，保留LCA的低位结扎IMA 得到了越来越多学者的青睐，相较于高位结扎IMA 的手术方式，保留LCA 的低位结扎IMA 降低术后并发症的优势主要表现在以下几个方面。

2.1 对吻合口血运的影响 吻合口漏是直肠癌根治术后最严重的并发症之一，并且低位直肠癌术后发生吻合口漏的概率更高，腹腔感染、感染性腹膜炎等都可由低位直肠癌吻合口漏引起，轻者延误患者放化疗的时机，影响预后，严重者可引起脓毒血症、感染性休克等，最后甚至造成多器官功能衰竭和死亡。如前所述，IMA 发出的各结肠动脉末端相互吻合，形成侧支循环网，但在有的部位吻合较差，甚至缺如。如SA 与SRA 间常缺乏吻合，此处血供较差，常发生吻合口漏，有研究表明[18]，影响直肠癌术后吻合口漏发生的重要因素有吻合口的血运情况及张力大小。Komen N 等[19]利用超声多普勒能检测血流情况的方法在术中检测33 例直肠癌患者的血流情况，通过对比结肠断端血流灌注的情况，发现低位结扎IMA 较高位结扎有更好的血流灌注。在一项纳入2197 名患者的对照研究中[20]，保留LCA 不仅能保证根部淋巴结的清扫并提供给肠道更多的血液供应，而且能减少吻合口漏的发生。而Buunen M 等[21]在15 例尸体标本的解剖研究中指出，进行无张力吻合所需要的游离肠管在80%的病例中通过低位结扎IMA 就足以获得，而无需进行高位结扎。沈荐等[22]通过多因素分析发现术中保留LCA 是低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的独立影响因素。此外，低位结扎IMA 保留LCA 能够使结肠残端血供增加，能够尽可能保留近端肠管，同时也能够降低吻合口的张力，可以有效降低低位直肠癌术后吻合口漏发生的风险。

2.2 对自主神经功能的保护 直肠由交感和副交感神经支配，交感神经来自上腹下丛和盆丛，直肠功能的主要调节神经是来自盆内脏神经的副交感神经，通过直肠侧韧带分布于直肠和肛管。而直肠盆部的神经来自腰、骶神经和内脏神经，下腹下丛（盆丛）由上腹下丛延续到直肠两侧形成，并接受骶交感干节后纤维和盆内脏神经，其发出的分支随髂内动脉分支组成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等，随动脉分支分布于盆腔脏器。第2～4 支骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成的盆内脏神经加入下腹下丛，随下腹下丛分支至盆腔脏器，在脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，其节后纤维分布于结肠脾曲以下的消化管、盆腔脏器及外阴等。TME核心观念包括以下几个方面[23]：①直视下在骶前盆筋膜脏层和壁层之间进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层完整无破损；③肿瘤下缘远端的直肠系膜切除在5 cm 以上。在打开直肠骶骨筋膜、游离两侧的直肠间隙时，游离方向的两侧筋膜分别是直肠固有筋膜和盆筋膜壁层，在手术游离时如果发生偏差会损伤腹下神经前筋膜、甚至破坏腹下神经前筋膜下方覆盖的腹下神经或者盆神经丛。故直肠癌根治，特别是低位直肠癌，术后可能出现排便障碍、便频、排尿困难、性功能障碍等自主神经损伤相关并发症。低位结扎IMA 需寻找肠系膜下动静脉等解剖学标志，沿乙状结肠系膜和后腹膜间进入Toldt 间隙，游离乙状结肠系膜以辨认IMA 走形，裸化IMA。因此有学者认为若行保留LCA 的低位直肠癌手术则需要裸化更多的血管，沿着IMA 分离更多的组织，所以神经损伤的风险可能会有所增加。但腹腔镜及达芬奇机器人技术近年来的发展和普及，使得IMA血管鞘的裸化在更加高清的术野中进行成为现实，从而能在裸化血管鞘和分离组织时降低神经损伤的风险，避免出现直肠前切除综合征、排尿困难及性功能障碍。王庆广等[24]在一项128 例直肠癌患者的临床对照研究指出，在患者低位直肠癌前切除术后3 个月，高位结扎组平均排粪次数[5（2～10）次/d]明显多于低位结扎组[3（1～8）次/d]，差异有统计学意义（P=0.035）。而其他排粪功能评价指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 年高位结扎组需要使用泻剂的患者比例（11.3%）高于低位结扎组（1.7%），差异有统计学意义（P=0.038）。而其他排粪功能评价指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。可以看出，低位结扎IMA 保留LCA 可能有助于改善直肠癌患者术后排便功能。尤小兰等[25]回顾性分析了136 例接受腹腔镜TME 患者的资料，其中高位结扎组和低位结扎组分别有72 例和64例，结果提示高位结扎组有13 例患者出现排尿及性功能障碍（18.1%）而低位结扎组仅有4 例（6.3%），差异有统计学意义（χ2=4.317，P=0.038）。提示低位结扎IMA 保留LCA 不增加术后排尿及性功能障碍等并发症的发生率。从以上的研究中可以看出，低位结扎IMA 保留LCA 与高位结扎相比，术后排便、排尿及性功能障碍等术后并发症的发生率不会增加。

2.3 对D3 淋巴结清扫 肿瘤的手术治疗以根治性为基本原则。淋巴结转移是直肠癌主要的转移途径，对于低位直肠癌的TME 来说，除了保持直肠系膜的完整性，中央区淋巴结的清扫是否彻底亦是评价手术质量的关键因素。LCA 发出部和IMA 自腹主动脉起始点之间的淋巴结区是直肠癌淋巴引流的第三站（D3 淋巴结），其转移率为0.3%～11.1%[26]，若发生D3 淋巴结转移，则提示患者预后较差，该区域淋巴结转移是否阳性是评估直肠癌预后的重要标准之一[27]。Malassagne B 等[28]研究发现IMA 根部淋巴结转移的患者其死于肿瘤的可能性是没有根部淋巴结转移患者的2.5 倍。完成D3 淋巴结清扫能获得更多的淋巴结，能够为术后病理分期及指导术后治疗提供更有力的证据，D3 淋巴结清扫现已逐渐成为日本等多个国家直肠癌手术治疗的原则之一，越来越被临床所认可。之前1 项随机对照研究比较了高位结扎IMA 和低位结扎IMA 的临床疗效差异[29-32]，其结论提示低位结扎IMA 组与高位结扎组在IMA 根部淋巴结清扫数量及其阳性率的差异均无统计学意义，之后Charan I 等[33]在一项60例患者的随机对照研究中得出，高位结扎组患者与低位结扎组相比，二者淋巴结的中位节段产出率分别为31.1%和25%（P=0.048）；二者的中位总生存期分别为62 个月和42 个月（P=0.190）。Yang Y 等[34]在近期的一项包含3703 名直肠癌患者的分析中指出，低位结扎IMA 与高位结扎IMA 相比，在淋巴结的获取、术后淋巴结的转移以及5 年生存率上无明显差异。由此可以得出，在D3 淋巴结清扫方面，低位结扎IMA 的方式不劣于传统高位结扎。因此，低位结扎IMA 保留LCA 所获取的淋巴结及其阳性率以及术后五年生存率与高位结扎相比没有显着的区别。

3 总结

保留LCA 的直肠癌根治术能最大限度保护近端肠管的血供及自主神经功能，有效减少术后短期并发症，一定程度上改善患者术后生存质量，同时有不劣于高位结扎IMA 的淋巴结根部清扫及五年生存率，保留LCA 的微创手术方式越来越受到临床医师的青睐。但对于在低位直肠癌根治术中是否保留LCA 大部分为回顾性研究，且为单中心研究，多中心RCT 研究相对有限，并且没有考虑IMA 分支血管的四种变异类型及是否存在Riolan 动脉弓，缺乏高级别的循证医学证据。未来还需要进一步的分层随机研究，在增加样本量及多中心联合的基础上，利用3D 重建技术可以明确IMA、LCA、SA、SRA的相对位置及走形，或许能够提供更加强有力的临床证据。