张津生
（天津市宝坻区人民医院医学影像科，天津 301800）
肝硬化（cirrhosis of liver）是以瘢痕组织积聚为特征的慢性病，正常肝脏组织结构和功能会发生改变，且瘢痕组织的积聚影响肝内组织血液循环，导致门静脉高压[1]。为了缓解静脉压力，会在肝外建立侧肢循环血管。通常肝硬化患者侧肢血管会在食管和胃形成静脉曲张，且该类静脉较脆弱，容易发生破裂，可能发生大出血[2]。研究显示[3]，肝硬化门静脉高血压患者食管静脉曲张发生率为85%以上，首次上消化道出血引起死亡率高达29%以上。CT 和MRI可准确评价肝硬化门静脉高压患者的肝实质改变、侧支循环以及食管胃底静脉等情况，但其征象存在差异[4]。本文现对肝硬化门静脉高压CT 和磁共振成像的表现研究进行综述，旨在为肝硬化门静脉高压的无创影像学诊断提供参考。
1 肝实质改变
1.1 形态异常 研究显示[5]，早期阶段肝硬化患者有24.00%可维持正常形态，增加了临床早期肝硬化患者的诊断难度。而CT、MRI 检查可显示，肝动脉、门静脉期肝脏全部血流灌注情况，并明确肝脏血流动力学相关指标水平，进一步通过形态学征象对肝硬化进行早期诊断。张建华等[6]的报道中，肝硬化患者经CT、MRI 检查，早期可见肝门部门静脉周围间隙增宽，晚期显示为肝脏体积减小，肝叶比例失调。同时多数患者表现为肝叶萎缩、代偿性肺大合并出现。研究显示[7]，通过CT 灌注成像可显着反映门静脉高压情况，并鉴别诊断肝硬化、重度纤维化病情。同时在相同灌注量下，CT 灌注成像中门静脉灌注量不足83.89 ml/min，肝硬化及肝纤维化诊断敏感性为88.00%，特异性为94.00%，准确率为92.11%。有关MRI 成像的研究显示，进展期肝硬化动脉血流量、分布容积以及平均血流量均大于早期肝硬化，门静脉血流量低于早期患者，以血流分布容积20.11 作为临床界值，MRI 灌注成像对肝硬化诊断敏感性为78.12%，特异性为78.50%，准确率为93.22%。由此可见，CT 灌注成像可对肝硬化和肝纤维进行准确鉴别诊断，可一定程度减少漏诊和误诊。而MRI 灌注成像可对早期肝硬化、进展期肝硬化进行准确反映，利于对肝纤维化损伤程度的了解。随着肝脏胶原的不断积累，肝脏硬度表现为不断增加。因此，MRI 是诊断早期肝硬化的最准确的影像学手段，而CT、MRI 均可准确反映肝纤维化，具有较高的软组织分辨率，可提高临床肝硬化、肝纤维化的诊断率。
1.2 密度信号异常 研究显示[8]，对于MRI 的T1WI 序列中信号不清楚图像，在T2WI 序列图像中可形成不同高信号，如细线状、条带状以及斑片。因此，MRI增强图像在延迟期会表现出强化效应。汇管区纤维化疾病一般会累积于肝脏（Ⅳ～Ⅶ级），MRI 图像显示为从肝门向包膜下呈放射状分布，且内部可见牵拉血管密度阴影；血吸虫型纤维MRI 图像表现较为特殊，主要为树枝状钙化信号；铁沉积一般表现为轻度异常。CT 图像中，铁沉积可显示稍高密度阴影，MRI 的T2WI 序列图像显示为散状分布的局限性低信号结节，少数可见弥漫性低信号区域[9]。分析认为是由于肝实质密切存在不均匀增高，故在MRI 的T2WI 序列图像信号则为均匀降低状态。
1.3 肝硬化结节 依据结节类型肝硬化结节通常可分为异型增生结节和再生结节，前者属于肝脏癌前病变，临床诊断中应注意与原发性肝细胞癌进行鉴别诊断[10]。CT 对组织分辨率相对MRI 低，不能对异型增生结节和再生结节进行有效鉴别诊断[11]。但MRI在异型增生结节和再生结节鉴别方面具有更加显着的诊断价值。MRI 的T1WI、T2WI 两个序列图像均呈等信号，但会因纤维间隔的影响，发生变化[12]。需要进行增强扫描，通过轮廓的勾勒，以清晰显示图像，减少或避免纤维间隔的影响。但对于部分铁和脂肪长期沉积患者，会在T1WI 序列图像表现出高信号，而在T2WI 序列图像表现低信号。研究显示[13]，在MRI 图像T1WI 序列上异型增生结节多表现为高信号，T2WI 序列则为低信号或等信号，与以上研究结果基本一致。T2WI 信号一般不会出现高信号，但在肝脏形成死灶时，会表现为高信号。因此，CT、MRI 增强扫描对再生和异型增生结节在肝动脉期扫描均未见强化，且在门静脉期扫描均可见等信号或低信号。
2 门静脉高压
目前，CT、MRI 技术已经较为成熟，尤其是多层螺旋CT、高强MRI 均可通过多平面重建、最大密度投影、容积再现等后处理技术，实现门静脉三维立体重建，对门静脉主干极侧肢干开放情况准确、多角度显示，还可对其他静脉高压表现出征象[14]。例如胃肠道壁增厚、腹水、脾增大、系膜水肿等。CT、MRI 图像可显示门静脉系统4～6 级分支，以安全为前提，使用最大造影剂（碘对比剂2.00 ml/kg）、快速注射速率（3～4 ml/s）、足够延长时间（60～70 s）可获得高质量影像图像[15]。CT 为多层螺旋CT 可通过薄层扫描获得连续性的原始图像，对图像进行三维立体重建，可准确判断门静脉高压。MRI 采用自旋回波技术检查门静脉高压，通过T1WI、T2WI 序列进行横断位扫描，与CT 比较可对病灶进行多切面、自由扫描，良好显示病变与肝血管的空间关系。MRI 可分为增强和非增强门静脉成像，增强成像技术可清晰显示门静脉解剖结构、门静脉周围侧肢血管情况。高质量的图像可精确辨认门静脉海绵样变结构、脾周血管，且可多角度显示脾周血管和左肾静脉间脾肾分流、左胃网静脉[16]。有研究指出[17]，增强三维MRI 血管成像显示门静脉系统解剖结构效果优于二维MRI 血管成像及传统的门静脉成像。因此，MRI 成像具有时间长，但对胸腹部不能进行一次性大范围扫描，不能显示侧肢循环全貌。CT 通过观察门静脉系血管改变、侧肢血管形态改变诊断门静脉高压，但不能对肝硬化门静脉高压患者门静脉血流动力指标进行系统评价，在综合判断门静脉高压患者门静脉血流动力学方面存在不足。
一般情况下，门静脉高压达12 mmHg，且持续增高状态下，食管胃底静脉曲张破裂的风险逐渐升高[18]。在赵小林等[19]的研究中，通过CT、MRI 观察门静脉高压下食管胃底静脉曲张情况，发现重度食管静脉曲张破裂出血率约为14.89%～25.10%，且重度食管胃底静脉曲张诊断准确率为90.12%以上，与内镜检查结果具有良好的一致性。戴细华等[20]的研究中，通过肝硬化门静脉高压患者食管静脉曲张CT表现预测首次上消化道出血的价值。结果显示，肝硬化门静脉高压患者63.11%患者合并食管静脉曲张，其中有86.56%的患者出现上消化道出血，无食管静脉曲张的患者仅有9.67%出现上消化道出血。食管胃底静脉曲张与门静脉压力呈一定正比关系。临床可通过诊断门静脉压力，进一步评估食管胃底静脉曲张破裂风险。
胃左静脉作为食管静脉丛和门静脉之间的主要血管通路，门静脉压升高，血流会从胃左静脉反流向食管静脉丛[21]。观察胃左静脉血流情况，可评估食管胃底静脉血流情况，进一步评估出血风险。通常胃左静脉直径在6.50 mm，胃底-脾门趋于内血管断面数量会增加至4 根，断面面积可达1.50 cm2，可判断存在食管胃底静脉曲张破裂出血风险，临床应给予有效干预，以预防出血的发生[22]。张元立等[23]的研究报道中，肝硬化门静脉高压合并食管静脉曲张患者的CT 图像静脉截面数多于未合并食管静脉曲张患者，门静脉主干干、门静脉左支、门静脉右支和胃左静脉的直径均大于未合并食管静脉曲张患者（P＜0.05）。同时食管静脉曲张出血者静脉截面数多于未出血者，出血者门静脉主干、门静脉左支、门静脉右支和胃底左静脉的直径均大于未出血者（P＜0.05）。由此可见，胃左静脉直径、静脉截面数可一定程度预测食管胃底静脉曲张破裂风险，但具体的灵敏度、特异性尚存在争议，有待进一步研究证实。CT 能谱图像可计算胃左静脉和门静脉中碘基值比值，一定程度评估出血风险。贺欢等[24]研究显示，CT 能谱图像通过胃左静脉与门静脉碘基值比值，预测食管胃底静脉曲张破裂出血的特异度为67.10%、敏感度为83.00%。由此表明，胃左静脉与门静脉的碘基质比值可一定程度预测食管胃底静脉曲张破裂风险，且敏感度和特异性较高。
MRI 食管线圈分辨率较高，可对食管胃底静脉曲张血管走行、直径、血管表面积等解剖参数进行准确测定[25]。通常情况下，重度食管胃底静脉曲张患者，曲张血管直径、表面积均大于轻、重度患者。MRI可对肝活体组织硬度进行无创检测，通过测定门静脉血流量、血流速度，预测食管胃底静脉曲张破裂风险[26]。在张嘉瑜等[27]的研究中，门静脉曲张流速在2.30 ml/s 时，相位对比MRI 显影技术对食管胃底静脉曲张的诊断敏感性、特异性分别达到90.00%、79.98%，但其诊断结果会受到肝脏铁沉积、腹水、食管周围侧支血管等因素的干扰影响。
3 总结
肝硬化门静脉高压主要影像诊断方法包括CT、MRI，且CT 和MRI 两种方法均具有无创性、患者耐受良好、图像清晰等优点，均可对肝实质、侧肢循环血管开放位置、范围以及程度，诊断门静脉高压。同时可评估食管胃底静脉曲张破裂出血风险，发现早期预警指标，为临床制定治疗方案提供科学、可靠的依据。同时CT 与MRI 可反复进行，利于治疗效果、随访复查观察。临床对肝硬化门静脉高压的诊断可选择CT 或MRI 检查。
