早期肺康复对慢性阻塞性肺疾病不同级别急性加重期患者的影响

石媛娟，刘卫庭，姚宇

（南华大学附属邵阳市中心医院呼吸与危重症医学科1，康复科2，湖南邵阳 422000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，其特征为持续存在的气流受限，可导致呼吸困难和运动耐力下降[1]。COPD 患者急性加重后呼吸困难加重，肺功能逐渐减退，对患者生活质量造成了严重的影响[2]。肺康复已被证实对COPD 稳定期的患者是有利的[3]，但就COPD 不同级别急性加重等亚组肺康复疗效的分析和介入时机研究甚少[4]。本研究通过开展COPD不同级别急性加重患者以及急性加重期不同介入时机的肺康复治疗，比较其对患者肺功能及运动耐力，动脉血气等方面的影响，为COPD 不同级别急性加重患者的康复治疗及介入时机提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年8 月-2021 年2 月邵阳市中心医院呼吸与危重症医学科住院的COPD 急性加重（AECOPD）患者120 例为研究对象。纳入标准：①符合AECOPD 的诊断标准，严重程度分级为Ⅰ级和Ⅱ级（因Ⅲ级患者有意识状态改变，PaCO2＞60 mmHg，或存在酸中毒，病情危重，不纳入本研究）；②急性加重原因为非细菌感染；③按2019 年GOLD 指南分组为D 组，分级为3 或者4 级；④能坚持康复计划每周至少6 天。排除标准：①急性加重原因为细菌感染（临床表现和实验室检查符合：发热或者咳脓痰；WBC 升高或者PCT＞0.5 ng/ml，经抗感染治疗5 d 后48 h 内没有发热，不咳脓痰，复查WBC 和PCT 正常）；②合并肺炎、肺结核、肺间质疾病等呼吸系统疾病，影响患者的肺功能、治疗以及预后；③合并心血管疾病，精神神经系统疾病等其他系统疾病影响COPD 的治疗及康复计划的实施；④存在使用常规吸入药物的禁忌证，影响COPD 常规治疗；⑤依从性不高，存在康复治疗禁忌证。依据急性加重的严重程度分为1 组（急性加重程度为Ⅰ级）和2 组（急性加重程度为Ⅱ级）两个小组，各60 例。每个小组按照随机数字表法分成治疗一组、治疗二组和治疗三组，每组20 例。各组患者的性别、年龄和肺功能分级等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 各组患者一般资料比较（n，）

1.2 方法所有患者均按照2019 年GOLD 指南进行COPD 急性加重的常规治疗，肺康复训练时间从入院第1 天算起，治疗一组入院第7 天开始进行肺康复训练，治疗二组入院第14 天进行肺康复训练，治疗三组入院第30 天进行肺康复训练。如患者已出院，则在康复门诊进行，每组患者康复方法相同，均在监测血氧饱和度下进行。肺康复训练包括：①腹式呼吸：患者将右手置于腹部提供触觉反馈，用鼻子吸气，感受到腹部鼓起，手往外移，呼气时感受到腹部内凹，手往内移；呼吸频率为7～8 次/min，5 min/次，3 次/d[5]。②缩唇呼吸：用鼻吸气，再将嘴缩成吹口哨般呼气，吸呼比为1∶2，鼓励患者随时可以进行此项训练，特别是康复训练后或劳累时[6]。③上肢训练：包括举重物、扔球训练，10～15 min/次，2～3 次/d；通过上肢的运动增加胸廓的活动度和进气量[7]。④下肢训练：爬楼梯时注意配合呼吸，抬腿时吸气，用力上台阶时呼气，10～15 min/次，2～3 次/d。⑤气道廓清训练：采取主动循环呼吸技术[8]，患者将手置于腹部，吸气的时候感受腹部凸出来，再缩唇呼气至腹部凹进去，重复3～5 次后将手置于胸廓两侧，用力深吸气，感觉整个胸腔扩张，吸气末屏气3 s，缓慢呼气，重复3～5 次，短暂吸气再进行长而深的哈气，重复3～5次，接着进行有效的咳嗽，然后再进行深呼吸、哈气和有效咳嗽5 个循环，每个循环大约3 min。

1.3 观察指标治疗前后分别对所有患者的肺功能和运动耐力及2 组患者的动脉血气（因1 组患者无呼吸衰竭）进行评估。

1.3.1 肺功能测定采用肺功能仪（spiroLabⅡ型，意大利MIR 公司）测定治疗前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的第1 秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）。

1.3.2 血气分析测定采用动脉血气分析仪（美国GEM3500 公司）测定治疗前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。

1.3.3 COPD 评估测试（CAT）评分 CAT 问卷包括咳嗽、痰量、胸闷、运动量、日常活动、情绪、睡眠、精力等八项评价指标。患者依据自己的病情，对每一项评分（0～5 分），CAT 评分的范围是0～40 分，分数越高说明病情越重[9]。

1.3.4 6 min 步行距离（6MWD）要求患者在6 min 内沿着30 m 长的走廊步行尽量远的距离，在连续数天进行的2 次试验中，选取6MWD 最大步行距离。

1.4 统计学方法采用SPSS23.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用（）表示，组内比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后肺功能的比较各组治疗后FVC、FEV1水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），1 组及2 组中，治疗一组FVC、FEV1水平高于治疗二组及治疗三组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗二组FVC、FEV1水平高于治疗三组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组治疗前后肺功能的比较（，ml）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗二组及治疗三组比较，#P＜0.05；与治疗三组比较，△P＜0.05

2.2 各组治疗前后运动耐力的比较各组治疗后CAT 评分低于治疗前，6MWD 高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），1 组及2 组中，治疗一组CAT评分低于治疗二组及治疗三组，6MWD 高于治疗二组及治疗三组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗二组CAT 评分低于治疗三组，6MWD 高于治疗三组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各组治疗前后运动耐力的比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗二组及治疗三组比较，#P＜0.05；与治疗三组比较，△P＜0.05

2.3 2 组中各组治疗前后动脉血气的比较治疗后，三组PaO2水平均高于治疗前，PaCO2水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），三组间PaO2、PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组中各组治疗前后动脉血气的比较（，mmHg）

3 讨论

COPD 在中国已成为仅次于高血压和糖尿病的三大慢性病之一[10，11]，我国40 岁以上成年人COPD的患病率达13.6%[12]，已成为我国重大公共卫生问题，需要采取紧急行动，以免进一步增加疾病负担。由于AECOPD 的炎症反应、缺氧及糖皮质激素的应用等原因，导致COPD 患者的骨骼肌功能减退，且由于气促加重，常使患者活动量下降，甚至不活动，这导致骨骼肌功能进一步障碍。有研究发现[13]，与稳定期COPD 患者相比较，AECOPD 患者在住院期间外周肌力下降，全身炎症水平升高，外周肌力在出院后90 d 才部分恢复。因此，对AECOPD 患者行康复治疗，有利于打破这个恶性的循环，尽早恢复稳定期的状态，并且相关研究表明有氧运动可改善COPD 患者的预后[14]。

Puhan MA 等[15]研究发现，发病2 周内（加重期）进行呼吸康复运动较发病6 个月后（稳定期）进行康复更能缓解急性症状，使患者生活质量恢复得更快。刘卫庭等[16]对细菌感染所致急性加重的COPD 患者在不同时期开始行肺康复，发现早期肺康复有利于改善患者的肺功能以及运动耐力。李琴等[17]研究证明，AECOPD 患者经肺康复后，其症状和运动耐力得到显着改善，且均未发生严重不良反应，表明对AECOPD 患者实施肺康复具有可行性；相关研究表明[18]，AECOPD 肺康复的介入时间最早为48 h，但是具体康复介入时间应根据患者病情及耐受性而定。不同病因所致的AECOPD、AECOPD 的不同严重程度及不同介入时期康复疗效是否存在差异，目前的相关研究很少，特别是基层医疗单位，对肺康复的研究与治疗有所欠缺。据调查表明[19]，医院级别越低，对肺康复的研究和实施越差。

COPD 急性加重的原因分为感染因素和非感染因素，感染因素包括细菌感染、病毒感染等，而非感染因素比如吸烟、冷空气或合并其他疾病，导致COPD 患者气道炎症的急剧增加[20]。本研究选取非细菌感染所致急性加重的患者，观察治疗前（入院后第7 天）及入院第30 天所有患者的肺功能、CAT 评分、6MWD 及2 组患者的动脉血气，评估患者的肺功能、血气和运动耐力等。因急性加重患者呼吸道症状恶化，不宜入院后立即行肺康复训练，AECOPD症状通常持续7～10 d，治疗疗程需10～14 d[21]，4 周后，AECOPD 患者症状得到有效控制，逐渐进入稳定期，故治疗一组选择在症状基本控制（入院后第7天）后行康复训练，治疗二组在第14 天行康复训练，治疗三组（对照组）第30 天进行肺康复训练。结果显示，在急性加重Ⅰ级和Ⅱ级患者中，分别在入院第7 天和第14 天行肺康复训练的患者均优于第30 天行肺康复训练的患者，表明对AECOPD 患者早期行康复治疗可缓解症状，改善肺功能及运动耐力；本研究中，因Ⅰ级患者无呼吸衰竭，病情相对较轻，入院第7 天后呼吸道症状较前改善，此时开始肺康复治疗患者的症状、肺功能、运动耐力改善更明显，表明急性加重Ⅰ级患者病情得到控制后应尽早开始肺康复训练，使呼吸肌、运动肌尽早得到锻炼，避免陷入恶性循环，延缓病程进展；Ⅱ级患者有呼吸衰竭，高碳酸血症，病情较重，可能存在呼吸肌肉疲劳，需要更长时间的临床治疗，当临床治疗有效，缺氧改善后，此时行康复治疗效果显着，因此急性加重Ⅱ级患者在入院第14 天行肺康复治疗的相关指标较其他两组改善更明显，表明在Ⅱ级患者适当推后介入时机，在病情得到有效控制后介入康复训练效果更佳；Ⅱ级患者中三组间动脉血气比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示短期肺康复对于该类患者的血气影响不大。

综上所述，AECOPD 患者早期行肺康复有利于改善患者的症状以及肺功能，提高运动耐力。由于本研究选取非细菌感染所致的AECOPD 患者，同时满足入选标准者少，因此样本量较少，且康复疗程较短，结论具有一定局限性，延长康复周期后是否减少患者的急性加重次数等影响有待进行更深入地研究。