孙占山，白图布新，沈广泰，包红梅，刘莉莉
（兴安盟人民医院血液净化中心1，乳甲外科2，内分泌科3，内蒙古 乌兰浩特 137400）
1 临床资料
患者，男，47 岁，于2007 年确诊“尿毒症”，规律血液透析至今，2017 年始出现全身骨痛，化验甲状旁腺素＞2000 pg/ml，不规律使用骨化三醇及西那卡塞治疗，症状无明显缓解。既往高血压病史血压最高220/140 mmHg，平素口服硝苯地平、美托洛尔、依那普利治疗，未规律监测血压。有吸烟史，20 支/d，吸烟25 年，未戒烟。入院时体格检查：T 37.1 ℃，P 88 次/min，R 18 次/min，BP 130/80 mmHg。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。甲状腺双侧叶未及明显肿物。双侧颈部沿胸锁乳突肌未触及肿大淋巴结。心肺腹查体无明显异常，左前臂触及动静脉瘘血流震颤，表面可见3 cm×3 cm×2 cm 假性动脉瘤形成，听诊可闻及血管杂音。脊柱侧弯伴驼背，四肢活动可。实验室检查：甲状旁腺素＞3000.0 pg/ml，钙2.59 mmol/L，磷2.65 mmol/L，碱性磷酸酶853.4 U/L，肌酐687.1 μmol/L，白蛋白31.3 g/L，球蛋白26.7 g/L，钾6.19 mmol/L，游离三碘甲状腺原氨7.67 pmol/L，游离甲状腺素13.44 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸2.56 nmol/L，甲状腺素（总T4）64.7 nmol/L，促甲状腺激素0.008 mIU/L，促甲状腺素受体抗体4.350 IU/L，血红蛋白83 g/L。心脏超声示：左房增大，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，LVEF：57%。甲状腺及甲状旁腺超声：双侧甲状腺后缘多发结节（右侧多发，左侧单发，考虑来源于甲状旁腺可能）。①甲状腺左侧叶中上段后缘可见大小约1.3 cm×0.8 cm 不均质实性回声，形态规则，界清，内部回声偏低、不均，似与甲状腺有界限，CDFI：周边可见部分环形血流信号，可探及动脉频谱，RI：0.61；②甲状腺右侧叶中下段后缘可见范围约3.1 cm×1.3 cm 不均质实性回声，与甲状腺关系密切，内可见多个偏强回声条索样分隔，实性部分回声偏低、尚均匀，CDFI：内可见穿支血流信号，可探及动脉频谱，RI：0.83，另于下极后缘可见范围约2.1 cm×1.7 cm 囊实性混合回声，形态不规则，其一侧可见粗大强回声钙化斑，CDFI：可见丰富环形血流信号，可探及动脉频谱，RI：0.78，实性团及囊实性团之间关系密切。心电图：窦性心律，左室高电压，T 波高尖。肺功能：中度混合型通气功能障碍，支气管舒张试验改善率：-4.5%，通气储备：86.08%，气数指数：0.92%。患者术前经多学科会诊（MDT）乳甲外科、麻醉科、肾内科、内分泌科、超声科、心内科，确定无手术绝对禁忌症，于2020 年5 月20 日在全身麻醉下行甲状旁腺全部切除术+右侧前臂甲状旁腺自体移植术+左侧甲状腺部分切除术+右侧颈内静脉置管术，手术顺利，术中仔细探查后发现四颗增生甲状旁腺（位置均下移），其中左下甲状旁腺于胸腺内切除，经过探查后考虑左上形态较好，切下1/5 行右侧前臂自体移植。甲状旁腺全部切除后20 min 查甲状旁腺素为424.9 pg/ml，术中快速冰冻：左上、左下，右上、右下：符合甲状旁腺增生改变。术后回病房患者出现大汗，心率增快（最快180 次/min）、乏力等症状。考虑术后甲状腺危象，立即给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg 入壶，普萘洛尔片20 mg 口服，甲巯咪唑片20 mg 口服，处理后患者症状明显减轻，继续给予甲巯咪唑片10 mg，3 次/d，口服。术中已给予中心静脉置管，术后葡萄糖酸钙注射液1 g/h 持续泵入，骨化三醇胶丸0.5 μg，2 次/d，口服，钙尔奇D3片2 片，3 次/d，口服。规律血液透析，术后改为高钙透析液（1.75 mmol/L），动态监测血钙、磷、甲状旁腺素变化：2020 年5 月16 日钙2.59 mmol/L；2020 年5 月22 日钙1.56 mmol/L；2020 年5 月27日钙2.09 mmol/L、磷0.87 mmol/L；2020 年5 月21日甲状旁腺素289.5 pg/ml；2020 年5 月28 日（上肢）甲状旁腺素617.3 pg/ml，（下肢）甲状旁腺素603.5 pg/ml。结合辅助检查及当前治疗转归，患者目前诊断：①尿毒症、PTX术后、持续甲状旁腺功能亢进症、低钙血症；②甲状腺功能亢进症、甲状腺功能危象。
2 讨论
伴随透析人数的迅猛增长以及透析龄延长，慢性并发症如贫血、继发甲状旁腺功能亢进等发生率逐年增高，但国内尤其是远离中心城市的偏远基层医院对SHPT 的知晓率、治疗率、控制率均很低[1]，临床医生重视不够。透析患者本身即为重症患者，各脏器功能都有不同的病变，存在不同程度如骨质疏松骨密度降低，骨软化以及骨硬化等骨折发生的病理基础，临床中骨痛、皮肤瘙痒等症状很常见，让患者身心受到很大的创伤。2018 版《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》[2]中提到，甲状旁腺切除术（PTX）指征：（2B）CKD G3a～G5D 期合并药物治疗无效的严重SHPT 患者，建议行甲状旁腺切除术。当出现下列情况，建议行甲状旁腺切除术：（未分级）①iPTH 持续＞800 pg/ml；②药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；③具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径＞1 cm 并且有丰富的血流；④以往对活性维生素D 及其类似物药物治疗抵抗。甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（tPTX+AT）、甲状旁腺次全切除术（sPTX）和甲状旁腺全切除术（tPTX）。早期手术治疗主张甲状旁腺全切，目前更推荐尽可能保留甲状旁腺功能，给予前臂移植，避免长期药物替代治疗[3]。如果术前筛查或术中切除腺体不彻底，可能出现术后持续SHPT 或复发性SHPT 情况。关于PTX术后持续性和复发性SHPT 定义，目前国际指南有几种主流观点：①Brennan MF 等[4]研究参考标准持续性SHPT：术后最低iPTH 水平仍高于正常上限（300 pg/ml）；复发性SHPT：患者术后6 个月内iPTH 水平恢复正常（＜300 pg/ml），术后6 个月再次升高；②Tominaga Y 等[5]研究持续性SHPT：术后第1 天常规测量iPTH 水平（最小iPTH），若iPTH＞正常范围上限（60 pg/ml）；复发性SHPT：当最小iPTH＜60 pg/ml，随后iPTH 水平逐渐升高；③CKDMBD 指南（2013CSN）[6]持续性SHPT：术后最低iPTH 水平＞100 pg/ml；复发性SHPT：术后iPTH 水平恢复正常，但以后又逐渐上升。
患者术后持续性SHPT 原因分析及处理：①可能仍有异位于胸腺内的甲状旁腺腺体，术前未常规核素检测，术后因局部水肿影响，超声显像不佳，应该完善甲状旁腺核素检测，如明确在胸腺内，可以择期手术治疗；②如果颈部仍有残余腺体，建议可以出院前二次手术；③前臂移植的腺体通常1～3 个月成熟，可以术后先取掉前臂移植腺体，避免术后颈部及前臂都出现复发；④术后持续性SHPT 还可以考虑给予“西那卡塞”口服治疗，同时注意纠正患者低钙血症。而术后很快出现“甲状腺功能危象”的原因考虑：①术前即合并有甲状腺功能亢进症，内科评估后未给予药物干预；②术中分离、解剖及结扎甲状旁腺时，不可避免刺激并造成甲状腺的机械损伤，引起机械性甲状腺炎，导致大量甲状腺素及甲状腺球蛋白释放到血液循环中并引起短暂性的甲状腺毒症的发生，也可以称之为“接触性甲状腺炎”[7，8]。当术后出现甲状腺功能危象时，及时给予地塞米松磷酸钠注射液、普萘洛尔、甲巯咪唑等处理可有效控制症状，但术后仍需持续监测甲状腺功能，必要时给予药物治疗[9]。
综上所述，SHPT 患者长期高水平的甲状旁腺素及血钙、血磷失调，导致的免疫功能缺陷、细胞内环境紊乱可能导致或合并甲状腺功能异常，因此，建议在尿毒症患者行甲状旁腺切除术前务必全面评估患者甲状旁腺和甲状腺的功能及形态，围手术期密切监测甲状旁腺素和甲状腺功能变化，及时处理并发症。
