三联手术治疗真性小眼球继发青光眼的疗效评价

郑嫣妮，冯 骅

（深圳大学总医院眼科，广东 深圳 518000）

真性小眼球（true small eyeball）是一种罕见的先天性发育障碍，其特点是在胚胎阶段由于眼球生长的发育停滞而导致的小眼球（眼轴14～21 mm）[1]。该病主要临床表现为前房浅、前房角狭窄、晶状体相对较大以及巩膜增厚，从而导致这类患者容易出现严重远视、闭角型青光眼（ACG）以及葡萄膜渗出的高风险[2，3]。真性小眼球也常被描述为休眠的火山，因为它在早期没有症状，但在患者中年时由于晶状体增厚，容易出现慢性无痛性眼压升高[4]。由于ACG涉及多种机制，因此对继发于真性小眼球的ACG 的处理是一个巨大的挑战。既往研究表明[5]，药物治疗或无创激光治疗对早期的ACG 管理是有益的，不建议在早期进行眼内手术，因为在狭窄和拥挤的前房进行手术十分困难，术中出现威胁视力的并发症的风险也显着增加。即使顺利完成手术，术后葡萄膜渗漏等并发症也并不少见。然而，当发生严重的白内障或保守治疗未能控制眼压时，手术是不可避免的。有学者建议[6，7]，在白内障和青光眼手术期间或之前预防性地使用硬膜切除术，以防止葡萄膜渗出。目前国内外少有研究三联手术（小梁切除术联合超声乳化白内障联合扁平部巩膜切开术）对眼轴＜16 mm的真性小眼球继发青光眼的治疗效果。为此，本回顾性研究旨在初步评估三联手术用于合并白内障和青光眼的真性小眼球的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年6 月-2020 年2 月在深圳大学总医院接受三联手术的6 例真性小眼球患者的临床资料，所有手术由一名经验丰富的外科医生完成。所有受试者均获得书面知情同意，研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则。纳入标准：有明显白内障，同时诊断为真性小眼球（眼轴＜16 mm）和青光眼（眼压＞21 mmHg）。排除标准：有外伤史或眼内手术史，或术后随访时间少于1 年。

1.2 方法 术前30 min，对所有患者静脉注射250 ml甘露醇（石家庄四药有限公司，国药准字H13023037，规格：250 ml∶50 g）浓缩玻璃体。小梁切除联合超声乳化白内障联合扁平部巩膜切开术均在局麻下进行。先按标准白内障手术方式摘除白内障，在囊袋内装单焦点人工晶体，水密角膜切口。然后进行传统的小梁切除术和周边虹膜切除术，缝合巩膜瓣切口后在前房注入粘弹剂维持前房，随后进行巩膜切开术。巩膜切开的前缘位于角膜缘后约4 mm处，全层切开巩膜以暴露蓝色的脉络膜。巩膜切口保持开放，紧密缝合结膜。最后，在前房注射曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份公司，国药准字H20033525，规格：1 ml∶40 mg），并用灌注液冲洗干净，以减轻眼内炎症。术后局部用阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20052295，规格：2.5 g∶25 mg）和左氧氟沙星滴眼液（参天制药株式会社，进口药品注册证号H20150278，规格：5 ml)，4 次/d，治疗1 个月；1%醋酸泼尼松龙滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland，进口药品注册证号H20130131，规格：5 ml∶50 mg），每2 h 1 次，4 周内逐渐减量；术后抗青光药物[马来酸噻吗洛尔滴眼液（永光制药有限公司，国药准字H200663920，规格：5 ml∶25 mg）、布林佐胺滴眼液（s.a.Alcon-Couvreur n.v.进口药品注册证号H20140976，规格：5 ml∶50 mg）、酒石酸溴莫尼定滴眼液（Allergan Pharmaceuticals Ireland，进口药品注册证号H20160681，规格：5 ml∶10 mg）]的使用需医生根据患者情况下个性化使用。术后2 周如果眼压高于21 mmHg，可考虑开始进行激光断线。

1.3 观察指标 观察术后眼压（IOP）降低幅度、手术前后未矫正视力（UCVA）和最佳矫正视力（BCVA）的变化以及手术并发症（包括是否发生术后早期眼压升高、角膜水肿、浅前房及恶性青光眼等）。所有受试者在初诊及复诊时通过Goldmann 眼压计测得眼压值，通过裸眼视力检查获得UCVA 值，通过主觉验光获得BCVA 值，并接受了其他眼部检查评估包括裂隙灯检查、眼底检查等。并发症评估的临床检测包括：采用LOCSⅢ标准对白内障进行分级，利用超声生物显微镜（UBM）测量前房角和睫状体结构，利用B 型超声检查测量巩膜厚度并排除葡萄膜渗出，使用Humphrey 视野计标准程序进行视野测量，光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层（RNFL），使用IOLMaster500(CarlZeiss)进行术前生物测量参数，所有患者的人工晶体度数均选取HofferQ 公式进行计算。

1.4 评价标准 手术成功：在使用或不使用抗青光眼药物的情况下眼压能维持＜21 mmHg，术后眼压比基线眼压下降至少20%，并且没有再次进行青光眼手术。失败：在使用局部抗青光眼药物的情况下，眼压≥21 mmHg，或者手术眼术后失去光感。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料以（）表示，行Wilcoxon 配对秩和检验，应用多变量回归分析确定术前解剖学参数与术后BCVA之间的关系。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料及治疗情况 6 例患者中5 例为女性。3 例患者接受了单侧手术，3 例患者接受了双侧手术。年龄40～55 岁，平均年龄为48.22 岁。根据视野检测结果认为所有患者均处于中晚期青光眼，所有患者术前均已接受YAG 激光虹膜切除术来加深前房或降低眼压，4 眼由于术前持续的高眼压而出现角膜水肿，见表1。

表1 患者基线资料及治疗情况

2.2 手术结果 治疗后，患者平均UCVA 从基线的1.46（logMAR）提升到0.97（logMAR），差异有统计学意义（P＜0.05）；但在最后一次随访中，术后BCVA与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多变量回归分析显示，眼轴、术前前房深度以及术前最佳矫正视力是术后BCVA 的影响因素。患者术后眼压较术前有下降的趋势，手术前的平均基线眼压为（36.11±8.79）mmHg，末次随访时，眼压降低到（16.61±3.09）mmHg，见图1。青光眼药物从术前的（3.32±0.91）种减少到末次随访时的（0.92±1.13）种；末次随访时，发现有7 只接受治疗的眼睛（77.78%）获得成功，平均眼压为（16.41±3.52）mmHg。

图1 患者术后眼压变化

2.3 并发症 随访期间，共5 眼（55.56%）出现了术后并发症。其中4 眼出现早期角膜水肿，3 眼出现早期一过性高眼压（≥30 mmHg）并伴有角膜水肿。角膜水肿在眼压控制后的1 周内均恢复。2 眼出现了术后浅前房，其中1 眼在术后1.5 个月（中期）出现，另1 眼发生在术后7 个月（晚期）。药物治疗和Nd-YAG激光后囊膜切开术未能控制病情，治疗后1 周均出现恶性青光眼。对于出现中期浅前房的手术眼，最终通过前部玻璃体切除术控制恶性青光眼病情，至最后一次随访时，该眼的BCVA 为20/400（1.3logMAR）。而晚期浅前房患眼在经巩膜睫状体激光光凝术后眼压控制，最终BCVA 为20/400（1.3logMAR）。没有患者出现包括视力丧失以及葡萄膜渗漏在内的严重并发症。

3 讨论

真性小眼球主要是由眼轴短来定义，但目前临床上尚未对具体的眼轴长度值达成共识。既往文献表明[4]，真性小眼球手术常伴随着严重手术并发症，因此，手术也被认为是治疗真性小眼球的最终选择。最近研究发现[8，9]，单纯白内障手术可以通过减轻房角关闭来降低或者维持眼压。但当真性小眼球患者的小梁网发生永久性损伤或功能障碍时，仅靠白内障手术是不足以控制眼压的，此时仍然需要联合小梁切除术。在本研究中，所有患者均有中晚期视野改变，一般认为中晚期的青光眼有着不同程度的小梁网损伤，所以均同时行小梁切除联合白内障手术。真性小眼球患者内眼手术后常常出现脉络膜渗出[4，10]，巩膜增厚通常被认为是该类人群葡萄膜渗出的病理生理学机制[10]。在以往的研究中，提倡用预防性巩膜切开术（包括前部V 形全层巩膜切除术、下方全层巩膜切除术和后部巩膜切除术）来预防葡萄膜渗出的发生。由于这种疾病很罕见，在以前的研究中常常只涉及几个眼轴小于16 mm 的真性小眼球。研究表明，在现代白内障手术中，较短的眼轴和异常的眼压是手术并发症的危险因素，并且发现眼轴小于19 mm 的患者出现并发症的几率高出21 倍。由此推测：对于眼压异常且眼轴小于16 mm 的真性小眼球患者，手术风险和术后并发症发生率将会更高。因此，对于同时合并有白内障和中晚期青光眼的真性小眼球患者，小梁切除联合超声乳化白内障摘除联合预防性巩膜切除术是最佳的选择。

本研究主要评估三联手术方式对眼轴＜16 mm的真性小眼球患者的早期临床效果。研究表明，术后患者眼压均降低，术后并发症发生率减少，同时也进一步证实了与最终视力相关的重要预后因素。本研究发现，随访结束后，患者眼压以及使用降眼压药物的数目较基线下降，且基线眼压值越高，眼压下降幅度越大。以前的研究也报道了小梁切除术+MMC+巩膜切开术对真性小眼球有明显的眼压降低作用[4]。但本研究的成功率较低（66.67% vs 85%），这可能是由于本研究样本量较小，眼轴更短且同时联合了白内障手术所导致[4]。

末次随访时，受试者BCVA 与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者术后BCVA 均不太理想。这与国外的研究一致[11]，该研究表明真性小眼球行白内障手术后，UCVA 会有明显改善，但BCVA 的改善不明显。而另有研究指出[12]，真性小眼球患者行白内障手术后BCVA 可有显着改善，10%的小眼球患者术后BCVA 可达到20/40，甚至更好。导致这种分歧的原因可能包括：患者原有的弱视造成的黄斑功能发育不全[13]、闭角型青光眼造成的视神经受损[3]以及所纳入的样本量太小。因此，仍需要大样本试验来进一步证实这些结果。

本次研究发现，术前ACD、AL 和BCVA 是影响术后最终BCVA 的因素。三个相关系数表明，术前ACD 和术前BCVA 对术后BCVA 的影响更大。研究报道[12]，术后BCVA 的影响因素依次为术前AL、BCVA 和ACD。本次研究纳入患者的AL 范围有限（15.3～15.9 mm），可能是造成这种差异的原因。

本研究中的所有手术均由同一熟练的外科医生完成的，所有患者未出现术中并发症，这与部分研究一致[8]。此外，在随访期间没有观察到患者出现葡萄膜渗出，但出现了早期角膜水肿、早期一过性眼压升高、术后浅前房和恶性青光眼。术前异常的眼压、术后炎症反应和残留的黏弹剂可能会导致早期一过性高眼压，角膜水肿和眼压升高在用药后可得以控制。本研究中，在ACD 最短（1.59 和1.60 mm）的2 眼中观察到前房变浅和恶性青光眼，其发生率（22.22%）远高于单独行青光眼手术或超声乳化手术的正常眼轴患者，而既往研究中发生率为2.30%[14]，这可能意味着恶性青光眼在前房变浅的眼睛中的发生率更高。提示一旦发现并发症，往往需要进行额外的医疗或手术干预，因此细致的长期随访非常重要。

本研究的主要局限性包括样本量小及缺乏阳性对照。小样本量可能导致缺乏检测显着差异的能力，未来将进行大规模的前瞻性研究，纳入没有接受手术的真性小眼球作为对照组进行随访，以进一步证实研究结果。此外，尽管在随访期间患者眼压都得到了控制，但随访时间仍相对较短，需要更长时间的随访来进一步确保疗效和安全性。

综上所述，三联手术治疗眼轴小于16 mm 真性小眼球继发青光眼效果良好，可以有效降低眼压和改善视力，但与常规小梁切除术联合超声乳化白内障手术相比，手术并发症的风险也相对更高。