张 帅，张 引，李新武，武 鹏，姚 建，金根洋，

（1.安徽医科大学无锡临床学院骨科，江苏 无锡 214044；2.解放军联勤保障部队第九〇四医院骨科，江苏 无锡 214044）

寰椎骨折（atlas fracture）的分类主要取决于受伤机制、骨折位置、寰椎复合体移位程度以及横韧带的结构完整性[1，2]，目前临床上认为不稳定性寰椎骨折是指除横韧带完整的寰椎前弓单处骨折或单纯后弓骨折外的所有寰椎骨折[3]。非手术治疗方法主要包括使用颈托和Halo-vest 外固定支具[4]，其治疗不稳定性寰椎骨折总体疗效较好，但耗时久、治疗过程痛苦、并发症相对较多，因而临床上多采用手术治疗。传统手术治疗多行寰枢甚至枕颈固定融合，但无论C1-2还是C0-2融合都将极大的牺牲颈椎生理运动功能[5]。近年来，单节段内固定治疗不稳定性寰椎骨折颇受关注，这种新的手术方式可有效避免因传统融合手术导致的颈椎生理运动功能丧失，重建上颈椎稳定[6，7]。本研究团队综合不稳定性寰椎骨折不同治疗方式优势，设计出C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定装置，通过比较C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术与非手术方式治疗不稳定性寰椎骨折的临床疗效，探究该手术方式对患者预后的影响，以期为不稳定性寰椎骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年6 月-2020 年10月解放军联勤保障部队第九〇四医院收治的不稳定性寰椎骨折患者24 例作为研究对象。纳入标准：①影像学检查提示骨折类型为Levine-Edwards 分型的Ⅱ型寰椎骨折，骨折断端移位明显，为不稳定性骨折；②接受Halo-vest 外固定支具或C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术治疗；③治疗后颈椎X 线片示骨折复位可；④术后随访12 个月以上，资料完整。排除标准：①合并严重颅脑损伤、脊髓损伤导致截瘫或颈椎其他部位骨折；②接受枕颈融合或寰枢椎融合手术治疗；③严重骨质疏松、转移性脊柱肿瘤、结核或其他可疑骨病导致的脊柱病理性骨折病者等。根据治疗方式不同分为A 组（n=13）和B 组（n=11）。两组性别、年龄、Levine-Edwards 分型、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n，）

表1 两组患者一般资料比较（n，）

1.2 方法

1.2.1 A 组 予以非手术方式治疗：所有患者入院明确诊断后均先行颅骨牵引1～3 周，每周复查X 线片，待影像学结果显示寰枢关节获得良好复位后即改用Halo-vest 支具固定，固定时间为10～12 个月。拆除外固定装置取决于临床症状消失和有融合证据的影像学检查结果。

1.2.2 B 组 予以C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术治疗：全麻后，患者取俯卧位，保持头曲位，颅骨牵引给予持续牵引，术野常规消毒铺单。取颈部后正中切口，依次切开皮肤、深筋膜、项韧带，显露寰椎棘突、后弓后结节，沿寰椎后结节向侧方分离，使用神经剥离子探查后弓内侧壁、下侧壁和侧块边界，确定置钉点。进钉点为寰椎后结节中点旁约20 mm 与后弓下缘上2 mm 的交点处，磨钻磨除局部骨质，骨面渗血，手工钻开口攻丝，深度不超过24 mm。使用探针探查钉道四壁，确定为骨性结构，依据测深结果选取长度合适的椎弓根螺钉拧入，右侧同样操作拧入椎弓根螺钉，安装拟形后的“Ω”形连接棒，复位寰椎后弓骨折处，锁上钉帽，加压复位后锁紧螺钉，术中透视螺钉位置良好，骨折断端位置对位良好，冲洗切口，彻底止血。术后去除颅骨牵引，切口留置引流24～48 h。有神经症状的患者术后3 d 静脉给予地塞米松注射液10 mg/d（华中药业有限公司，国药准字H42021492，规格：1 ml∶5 mg）和甘露醇注射液250 ml/d（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020861，规格：250 ml∶50 g）。术后48 h 内预防性使用抗生素。手术后，患者使用颈托固定2～3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 比较两组住院时间、骨折愈合时间、恢复日常生活时间及治疗期间并发症发生情况。

1.3.2 影像学评价 比较两组治疗前及随访12 个月时寰椎侧块移位距离（LMD）、枢椎椎体下缘中点到基底线垂直距离（R-J 距离）。

1.3.3 功能评价 ①采用颈椎疼痛视觉模拟（VAS）评分评价两组患者治疗前及随访12 个月时颈痛程度；②采用颈椎功能障碍指数（NDI）评价两组治疗前及随访12 个月时颈椎功能情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 全部病例均顺利完成治疗并通过复诊随访。A 组10 例患者在临床愈合后拆除外固定装置，继续实现骨融合；3 例在去除外固定装置后出现骨不连，二期行融合手术治疗，术后骨折愈合，重建上颈椎稳定。此外，有1 例因Halo 架钉道渗出致局部皮肤坏死，予以加强换药后治愈。B 组11 例患者手术治疗后均获得满意疗效，未发生严重相关并发症。B 组住院时间、骨折愈合时间、恢复日常生活时间、并发症发生情况均优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗后一般情况比较（，n）

表2 两组治疗后一般情况比较（，n）

2.2 影像学评价 影像学检查示，B 组骨折愈合良好，未出现畸形愈合、延迟愈合及不愈合，未见内植物移位、断裂等情况发生（图1）。而A 组有3 例在非手术治疗去除外固定支具后发现骨折移位、骨折未愈合（图2）。两组随访12 个月时LMD、R-J 距离均治疗前改善，且B 组优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组LMD 和R-J 距离比较（，mm）

表3 两组LMD 和R-J 距离比较（，mm）

图1 B 组影像图

图2 A 组影像图

2.3 功能评价 两组随访12 个月时VAS 评分、NDI评分较治疗前改善，且B 组优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组VAS 评分和NDI 评分比较（，分）

表4 两组VAS 评分和NDI 评分比较（，分）

3 讨论

寰椎骨折是一种复杂且危险的急性损伤，约占成人颈椎骨折的11%[8，9]。临床更倾向于手术治疗不稳定寰椎骨折，但目前尚无研究证明手术治疗不稳定寰椎骨折的优越性。成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南认为[10]，不伴横韧带断裂的不稳定寰椎骨折建议采用头颈胸支具或Halo 外固定支架对颈部进行10～12 周的制动，若横韧带断裂，除了使用外固定支架外，还可采取手术固定融合；对于寰椎前弓加后弓骨折、侧块劈裂骨折，可采用寰椎单椎节复位固定术。

尽管非手术方式治疗不稳定性寰椎骨折具有治疗费用低、无需开放性手术的优点，但既往研究认为[11]，非手术方式治疗不稳定性寰椎骨折疗效欠佳，骨折断端复位效果差，后期C1愈合不佳可造成骨不连、颈椎畸形并残留慢性颈痛等问题。Swartz EE[12]研究报道，寰椎骨折经非手术治疗后出现明显骨不连的概率高达17%～20%。Dvorak MF 等[13]对寰椎爆裂骨折患者远期生活质量进行研究，结果表明大部分采用非手术治疗的患者，其颈椎功能难以恢复至伤前水平，这提示非手术治疗可能不是最理想的治疗方法。

目前临床上常用的手术方法包括枕颈融合术和寰枢椎融合术，这两种手术方式疗效确切，患者术后可获得良好的上颈椎稳定性，但牺牲了大部分上颈椎活动度。有研究表明[14]，融合手术可使颈椎的屈伸和旋转功能降低50%，明显降低了患者的术后生活质量。同时，融合手术可能存在椎动脉、颈内动脉、C2神经根损伤以及持续性静脉丛出血的风险，发生枕神经痛、脑积水和硬膜下出血等术后并发症风险较高[15，16]。因此，该治疗仍存在争议。

近年部分研究在证明单椎节固定的可行性方面提供了一定的理论依据，Li L 等[17]在单椎节固定治疗伴横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折研究中提出了“浮标假说”，该假说认为重建寰椎环形结构的的完整性，恢复纵向韧带张力是治疗不稳定性寰椎骨折的关键。有研究表明[18，19]，单椎节固定治疗不稳定性寰椎骨折可以有效复位骨折，维持枕-寰-枢复合体高度及稳定性，临床效果良好。单椎节固定治疗的特点在于固定范围仅限于寰椎，在满足术后即刻稳定性的前提下最大限度地保留颈椎生理运动功能，同时生理性的寰椎单椎节固定，可减少相邻节段应力集中，预防邻近椎节的退变加速。

为了验证单椎节内固定治疗上颈椎骨折的是否具备手术可行性，本研究团队前期针对C2椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术治疗Ⅱ型、Ⅱa 型Hangman骨折的生物力学特性进行研究，结果表明新型内固定组合可更有效维持骨折复位效果和颈椎稳定性，同时在对颈椎运动功能的保留方面优势明显，具有手术可行性[20,21]。本研究团队从2012 年至今，采用C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术共治疗了20 余例不稳定性寰椎骨折患者，均取得了良好的临床疗效。“Ω”形结构的横连为自制横连，手术中根据置钉位置、后弓形状予以拟形，使得横连能有效紧贴寰椎后弓，减少对C1周围肌肉韧带的影响。前期研究通过比较普通椎弓根螺钉与普通椎弓根螺钉+“Ω”形横连治疗上颈椎骨折的生物力学实验证实[22]，增加的“Ω”形横连可降低螺钉受到的骨块反向作用力，减少退钉风险。术中以自制的“Ω”形横连为支点横向加压复位并固定移位的侧块，恢复枕-寰-枢复合体高度的同时维持了纵向韧带及颈部肌肉的张力状态。Koller H 等[23]的一项生物力学研究表明，枕-寰-枢复合体“轴向张力结构”对维持上颈椎稳定性有重要作用。本研究中C1椎弓根钉通过椎弓根、C1椎体、“Ω”形横连及周围韧带形成一个框架式三维立体结构，可达到一种类似三柱稳定的作用，从而改善传统固定方式矢状面上的不稳[24-27]。

此外，本研究中B 组影像学结果显示骨折均获得骨性融合，枕-寰-枢复合体高度基本恢复，未见植入物松动、断裂、寰枢关节明显失稳现象；而A 组有3 例在非手术治疗去除外固定支具后，于随访过程中发现骨折移位或存在颈椎不稳，随后接受了枕颈融合手术，术后骨折愈合可，颈椎稳定性恢复，但上颈椎活动度大部分丧失。两组随访12 个月时LMD 较治疗前改善，B 组优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），且B 组骨折断端更接近解剖复位，说明C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定系统对骨折断端的复位加压作用良好。两组随访12 个月时R-J距离均治疗前改善，且B 组优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明该术式可恢复并维持枕-寰-枢复合体的高度，可见C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术相较于非手术治疗可以解剖复位骨折断端，促进骨折愈合，重建并维持颈椎稳定性。在功能评价中，两组随访12 个月时VAS 评分、NDI 评分较治疗前改善，且B 组优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），与Ibrahim Y 等[28]研究结果一致，说明C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术相较于非手术治疗，对患者枕颈部症状和颈椎功能的改善优势明显。同时，B 组住院时间、骨折愈合时间、恢复日常生活时间、并发症发生情况优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，相较于非手术治疗，C1椎弓根螺钉+“Ω”形横连内固定术治疗不稳定性寰椎骨折的效果良好，该手术方式能解剖复位骨折断端，骨折愈合率高，最大程度的保留颈椎活动度，同时住院时间短，恢复日常生活时间快。本研究为回顾性病例对照研究，存在纳入、排除标准偏倚，同时存在相关病例较少，样本量不足的问题，因此未来还需要进行大样本，多中心的前瞻性研究。