张文旭，徐 绸

（解放军联勤保障部队第九八三医院重症医学科，天津 300142）

感染性休克（septic shock）又称脓毒症性休克。脓毒症是一种细菌感染后引起全身炎症反应综合征的疾病，在重症监护病房死亡率较高[1]。近年来，感染性休克的治疗引起了临床医生的重视，并建立了感染的早期目标导向治疗和捆绑治疗[2]。研究表明[3]，此类患者尽管接受了早期目标导向治疗，但许多患者仍然会出现多器官功能障碍。感染和感染性休克不仅会导致血流动力学变化和多器官功能障碍，还会导致血管内皮细胞损伤，改变组织氧代谢和血液循环[4，5]。目前，连续肾脏替代治疗是治疗感染性休克的常用方法，但其治疗效果并不理想，经济负担较大，患者依从性不高，因此寻求更好的治疗方案对临床治疗十分重要[6]。血必净注射液是由白芍、当归、川雄、红花、丹参5 种中药组成的静脉制剂，其生物活性功能是激活循环、除瘀、清除毒素等[7]。已有研究证实血必净注射液在脓毒症的治疗中有效，但其联合连续肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果及对血液循环状态的影响尚存在争议[8]。本研究，旨在为临床提供更优化的治疗方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月-2021 年5 月解放军联勤保障部队第九八三医院收治的感染性休克患者100 为研究对象，根据随机数字法为对照组53 例和观察组47 例。对照组男26 例，女27 例；年龄23～72 岁，平均年龄（46.51±10.23）岁；观察组男23 例，女24 例；年龄24～71 岁、平均年龄（47.19±10.48）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属对本研究知情同意，并签署同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经诊断确诊为感染性休克；②年龄＞18 岁；③具有较好的依从性；④出现感染症状及全身炎症反应综合征；⑤血压依赖输液或药物维持；⑥出现组织灌注不良。排除标准：①患有严重的心、肺、肾等重要脏器疾病；②哺乳期妇女或孕妇；③合并其他恶性肿瘤；④有严重过敏史者；⑤有精神病史者；⑥中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予连续肾脏替代治疗。使用德国费森尤斯公司生产的mutiFiltrate 血滤机，于股静脉或颈内静脉置入双腔透析导管，治疗模式为连续静脉-静脉血液滤过。置换药为碳酸氢盐，流量为3000～4000 ml/h，使用肝素做抗凝处理，每天治疗＞12 h。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上联合血必净注射液治疗。血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033，规格：10 ml/支）50 ml 加入0.9%氯化钠注射液100 ml，缓慢静注，1 次/12 h。两组均治疗1 周。

1.4 观察指标 比较两组并发症发生率、病死率、治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、炎性因子[血清血乳酸（LA）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）]表达水平、血液循环状态指标[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）]。APACHEⅡ用于评价病情的危重程度[9]，包括急性生理、年龄和慢性健康评分，分数越高则患者病情越严重。分别于收治时，治疗后24、48、72 h 检测患者APTT、PT、TT、Fbg 水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件分析，计数资料以（n）表示，比较行χ2检验，计量资料用（）表示，比较行t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症和病死率比较 观察组并发症发生率、病死率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症和病死率比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 对照组APACHEⅡ评分略低于治疗前。观察组APACHEⅡ评分均低于治疗前，且低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组治疗前后炎性因子表达水平比较 两组LA、PCT、CRP 均低于治疗前，观察组低于对照组（t=7.273、16.286、8.235，P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后炎性因子表达水平比较（）

表3 两组治疗前后炎性因子表达水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组治疗前后血液循环状态比较 两组APTT、TT 均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组PT 值均高于治疗前，观察组治疗后72 h的PT 值低于对照组（P＜0.05）；对照组24、48 h 的Fbg 值与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但其72 h 的Fbg 值低于治疗前（P＜0.05）；观察组Fbg 值低于治疗前，且不同时间点的Fbg 值均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后血液循环状态比较（）

表4 两组治疗前后血液循环状态比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

3 讨论

感染性休克是重症监护患者死亡的主要原因，目前常采用联合抗生素治疗，并给予良好支持治疗和护理，但感染性休克的治疗仍不理想[9，10]。脓毒症的发病机制包括炎症、免疫失调和凝血功能障碍，其中炎症失控及凝血功能障碍最为关键[11]。连续肾脏替代治疗采用体外循环血液净化技术，利用过滤器对流与吸附机制，可有效清除炎性介质与细胞因子，阻断全身炎性反应过程，清除体内多余水分与溶质，为营养支持争取液体空间[12，13]。

中医认为，脓毒症是由于血液静止，毒素堵塞经络，气滞血瘀所致[14]。血必净是从36 种不同的中草药化合物中选择出的5 种中草药提取物混合而成的，已被证明具有抗内毒素和抗炎症介质释放的功能，这与既往研究者提出的脓毒症治疗需要同时治疗细菌、内毒素和炎症介质的理论相一致[15，16]。近年来，在治疗脓毒症或多器官功能障碍综合征的动物实验及临床试验研究中证实，血必净有明确的抗内毒素、抗炎及改善血液循环状态的作用[17]。本研究结果显示，血必净联合连续肾脏替代疗法治疗感染性休克，与单独使用连续肾脏替代治疗相比，患者的并发生发生率、病死率及APACHEⅡ评分均下降（P＜0.05）。在炎症指标方面，LA 是反映机体氧合功能、能量代谢的重要指标，也是反映机体感染严重程度及预后的敏感性指标，PCT 和CRP 也是临床常用于评估感染性休克的炎性因子，二者联合应用具有较高的灵敏性与特异性[18，19]。本研究中两组LA、PCT、CRP 均低于治疗前，观察组低于对照组（P＜0.05），表明血必净联合连续肾脏替代治疗法能够更好的改善炎症反应，效果显着优于单独使用连续肾脏替代治疗法。

在血液循环状态方面，PT 即加入组织凝血活酶和钙离子使血浆凝固的时间，主要用于检测外源性凝血系统有无障碍。APTT 为脑磷脂具有部分凝血活酶的作用，能加速因子X 的活化，使凝血酶原转变为凝血酶，促使血液凝固的时间。TT 在凝血酶作用下，血浆的纤维蛋白原转变成纤维蛋白的时间。Fbg 即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高浓度纤溶酶的靶物质，在凝血系统和纤溶系统中同时发挥重要作用[20，21]。本研究结果显示，血必净联合连续肾脏替代治疗法治疗可以更好地改善PT、APTT、TT 及Fbg 指标，使其恢复至正常范围，而单独使用连续肾脏替代治疗虽能改善血液指标，但不能快速使其恢复到正常范围。

综上所述，应用血必净联合连续肾脏替代治疗感染性休克，能更有效地改善患者的症状及血液循环状态，可作为更优化的治疗方案应用到临床当中。