韩 旭，夏晓琼，李元海

（安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

腰椎后入路手术（lumbar posterior operations）是脊柱外科常用的手术方法，其疗效确切但创伤较大，术中需使用大量麻醉药来保证镇痛效果，大量麻醉药的使用对患者术后康复不利，并会产生恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症，因此如何减轻腰椎后入路手术患者围术期疼痛已经成为临床关注的重点问题[1]。超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane，ESP）是近年来逐渐兴起的一种筋膜间阻滞技术，随着超声可视化技术的发展及脊柱相关神经的解剖深入得以应用于临床[2]。ESP 主要穿刺点表浅，且离重要脏器、血管位置远，不易发生气胸、血肿等并发症[3]。Forero M 等[4]于2016 年报道了采用ESP 治疗严重的神经病理性疼痛及控制胸科手术术后疼痛。然而，目前ESP 在脊柱手术中的应用研究仍较少。本研究将ESP 用于腰椎后入路手术中，观察其麻醉及术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽医科大学附属巢湖医院2019 年10 月-2020 年10 月择期行腰椎后入路手术患者60 例作为研究对象，其中男36 例，女24 例；腰椎骨折19 例，腰椎椎管狭窄18 例，腰椎间盘突出14例，腰椎滑脱9 例。采用随机数字表法分为观察组（S组）和对照组（P 组），每组30 例。两组年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA 分级、手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，研究可行。本研究通过医院伦理委员会审批，患者知情并签署同意书。

表1 两组一般资料比较（n，）

表1 两组一般资料比较（n，）

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄37～63 岁；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；③所有患者均符合腰椎后入路手术指征。排除标准：①合并严重心血管、呼吸系统疾病者；②肝肾功能不全者；③穿刺部位感染者；④凝血功能障碍者；⑤局麻药过敏者；⑥滥用镇痛、精神类药物者；⑦拒绝行神经阻滞者。

1.3 麻醉方法 麻醉前准备，患者术前禁食禁饮8 h，入室后立即开放静脉通道以8～10 ml/（kg·h）的速度输注平衡盐溶液，常规导尿。监测患者基本生命体征：指脉氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），局麻下经左桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉血压（IABP），并行面罩通气，O2浓度100%，流量5 L/min。两组患者均采用全身麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 ml∶5 mg）1～2 mg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 mg）0.4～0.5 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg，辅助呼吸3 min 后行气管插管，连接呼吸机机械通气。通气参数设定：通气频率12～14 次/min，潮气量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2。S 组在气管插管转为俯卧位后根据手术类型、手术部位进行体表定位。穿刺部位皮肤消毒，操作者戴无菌手套，铺设洞巾，无菌保护套包裹探头。使用高频线阵探头，探头置于脊柱后正中线上、标记处，在棘突旁开约3～4 cm处找到对应椎体横突，可于横突浅层获得竖脊肌声像，采用平面内技术，带神经穿刺针到达竖脊肌深层回抽无血后注射0.375%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 ml∶75 mg）15 ml，同法于对侧进行ESP 阻滞。术中调节通气参数，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～40 mmHg。两组麻醉维持均采用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字号H20070378，规格：20 ml∶0.2 g）4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：1 mg）0.2～0.4 μg/（kg·min）静脉泵注。根据患者术中血压及心率调整用量。根据术野松弛情况间断推注苯磺酸顺阿曲库胺，根据术中情况适量追加舒芬太尼。手术结束前10 min 停用瑞芬太尼，缝皮时停用丙泊酚。术毕将患者送至PACU，待患者神志清醒，呼吸频率＞12 次/min，潮气量＞6 ml/kg，吞咽、咳嗽反射恢复，SpO2为95%时拔除气管导管，行自控静脉镇痛（PCIA）至术后48 h。PCIA 配方如下：酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，规格：1 ml∶1 mg）10 mg、氟比洛芬酯（武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054，规格：5 ml∶50 mg）100 mg、盐酸阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055，规格：2 ml∶10 mg）10 mg，生理盐水稀释至100 ml，首次剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间16 min，极限量18 ml。

1.4 观察指标 比较两组术中顺阿曲库胺、舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量及术后4、8、12、24 h 视觉模拟评分（VAS）和术后48 h PCIA 按压次数，并记录术后不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SSPS 19.0 软件进行分析，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中麻醉药总量比较 S 组术中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量低于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组顺阿曲库胺用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术中镇静镇痛药物及苯磺酸顺阿曲库胺用量比较（）

表2 两组术中镇静镇痛药物及苯磺酸顺阿曲库胺用量比较（）

2.2 两组术后疼痛情况及PCIA 总按压次数比较 S组术后4、8、12、24 h VAS 评分均低于P 组，术后48 h PCIA 总按压次数少于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后疼痛情况及PCIA 总按压次数比较（）

表3 两组术后疼痛情况及PCIA 总按压次数比较（）

2.3 两组术后不良反应发生情况比较S 组术后不良反应发生率低于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

腰椎后入路手术因手术刺激可引起患者交感神经活跃，对疼痛敏感，围术期不适感增强，严重者影响患者预后[5]。目前，PCIA 仍是管理术后疼痛的有效方法，但阿片类和非甾体类药物的大量使用会造成许多不良反应[6，7]。近年来，研究表明[8，9]，超声引导下ESP 阻滞可作为一种效果较好的镇痛方式。ESP 阻滞是将局麻药注射于竖脊肌深部和横突之间的筋膜层，药物通过胸腰筋膜扩散，阻滞脊神经后支[10]。此外，Vidal E 等[11]在尸体解剖中发现，注射于此筋膜层的染料能将脊神经的背侧支及腹侧支染色，进而表明ESP 阻滞能有效地阻滞背部皮肤的感觉。

本研究S 组术中镇静镇痛药物使用量低于对照组（P＜0.05），可能因ESP 阻滞效果完善，术中对麻醉药物的需求减少。S 组术中肌松药用量与P 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与王维等[12]研究结果不同，可能因两项研究的手术时长不同，术者操作习惯造成对肌松程度的需求不同。S 组术后4、8、12、24 h的VAS 评分较P 组低，且S 组术后48 h 内PCIA 总按压按压次数较P 组少（P＜0.05），与Tulgar S 等[13]和Zhu L 等[14]的研究结果一致。本研究结果也支持了腰椎ESP 阻滞有效性的结论[15，16]。然而，在最近的一项ESP 阻滞在腰椎间盘突出症修补术后疼痛治疗的研究结果显示[17]，ESP 组在术后各时间点NRS 评分相似，可能因阿片药物的平均用量和术后使用补救性镇痛药物的患者数量高于对照组有关。S 组术后疼痛程度减轻可能是因局麻药通过椎间孔扩散至脊神经前后支，抑制了外周神经和内脏神经的传导，阻断了伤害性刺激的传递[18]。此外，超声引导下ESP 阻滞能清楚显示竖脊肌解剖位置，减少因盲目穿刺造成的肌肉、血管、神经损伤，超声下能清晰的看到局麻药物扩散，提高阻滞质量[19]。S 组术后不良反应发生率低于P 组（P＜0.05），主要因超声引导下的精准神经阻滞有效地减少了阿片类药物用量。

综上所述，超声引导下双侧ESP 阻滞复合全麻可有效减少腰椎后入路手术中麻醉药用量，且术后镇痛效果确切、安全性高，效果优于单纯全麻。