黄艳东

（天津市蓟州区人民医院麻醉科，天津 301900）

胸腔镜肺段切除手术（thoracoscopic segmentectomy）是临床一种常见术式，与传统术式比较，其对患者创伤小，术后恢复快[1]。但是在手术过程中仍然会引起血流动力学波动、术后疼痛等不良应激反应，从而一定程度增加并发症的发生风险[2]。因此，围术期有效、安全的镇痛不仅能减轻患者疼痛，而且可预防并发症的发生。随着镇痛方式的不断发展，临床镇痛原则已经实现向不同类型镇痛药物联合应用的转变，这种方式在实现更优镇痛效果的同时，可减少用药剂量，降低不良反应[3]。胸椎旁神经阻滞是新型镇痛方式，操作简单，麻醉平面控制理想，在临床应用较为广泛[4]。但是胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺段切除手术的应用效果尚未完全明确，其对血流动力学、镇痛效果的影响更是存在争议[5，6]。为此，本研究结合2020 年5 月-2022 年5 月在我院行胸腔镜肺段切除手术的72 例患者，观察罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞对胸腔镜肺段切除手术患者血流动力学及术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年5 月-2022 年5 月在天津市蓟州区人民医院行胸腔镜肺段切除手术的72 例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各组36 例。对照组男20 例，女16 例；年龄36～68 岁，平均年龄（46.19±4.10）岁。观察组男19 例，女17 例；年龄35～69 岁，平均年龄（46.80±3.28）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合肺段切除术指征[7]；②均无胸腔镜禁忌证[8]；③均无胸腔镜手术史[9]。排除标准：①合并肝、肾、心、脑血管系统等严重疾病者；②凝血功能异常、穿刺部位感染者、中枢神经系统疾病或周围神经病变；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法 两组患者术前禁食8 h，禁饮4～6 h，待患者进入手术室后，常规开放外周静脉通路，持续进行心电、动脉血压等生命体征监测。

1.3.1 对照组 采用全麻，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml:50 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20130013，规格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20150125，规格：5 ml∶375 μg）0.3～0.5 μg/kg，患者意识完全丧失后，注射罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）0.8 mg/kg，置入气管导管，进行机械通气[10]。维持麻醉：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），间歇注入罗库溴铵10～15 mg维持肌松，根据脑电双频谱指数（40～60）调整剂量，术毕前10 min 停止给药。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采用罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁神经阻滞麻醉。患者取侧卧位，依据胸腔镜肺部手术标定部位选择阻滞部位，然后对穿刺部位进行常规消毒。选择高频线阵超声探头在穿刺点附近探查，获取准确椎旁间隙图像，然后选用超声引导下纵向平面内穿刺，探头与脊柱后正中线评选，在视野内侧的低回声声影，向外可见一条规则的线条样强回声，可伴随呼吸运动出现相对的互动现象表明为胸膜[11]，浅部可见肋横突上韧带。在探头下使用20G 针向头侧进入避开横突，突破肋横突上韧带，到达楔形区域即为椎盘间隙，回抽无血后阻滞部位给予0.4%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20100083，规格：100 ml∶0.2 g）和0.05%的亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字H20083164，规格：2 ml∶20 mg）5 ml，在超声下观察药物扩散，胸膜压低为神经阻滞成功。维持麻醉与对照组相同，即静脉给予瑞芬太尼持续泵注0.1～0.25 μg/（kg·min），丙泊酚持续泵注50～150 μg/（kg·min），间断静脉给予罗库溴铵确保患者无呛咳及循环影响，维持肌松效果。

1.4 观察指标 比较两组不同时间[入室时（T1）、切皮前（T2）、切皮后1 min（T3）、关胸（T4）、拔管后30 min（T5）]心率（HR）、平均动脉压（MAP）、疼痛评分、术后拔管时间、下床活动时间、围术期不良反应（恶心呕吐、低血压、呼吸抑制和高碳酸血症）发生率。疼痛评分[12]：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，依据疼痛程度分为无痛、轻度、中度以及重度，依次记为0、1～3、4～6、7～10 分，评分越高表明疼痛度越大。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 20.0 对本研究的数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR、MAP 比较 两组T2 时HR、MAP 均低于T1 时，T3、T4、T5 时HR、MAP 均高于T2 时，且观察组HR、MAP 均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点HR、MAP 比较（）

表1 两组不同时间点HR、MAP 比较（）

注：与T1 比较，#P＜0.05，与T2 比较，*P＜0.05，与对照组比较，**P＜0.05

2.2 两组术后不同时间点疼痛评分比较 观察组术后6、12、24、48 h 疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间点疼痛评分比较（，分）

表2 两组术后不同时间点疼痛评分比较（，分）

2.3 两组麻醉效果比较 观察组术后拔管时间、下床活动时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组麻醉效果比较（）

表3 两组麻醉效果比较（）

2.4 两组围术期不良反应发生率比较 观察组围术期不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组围术期不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

胸腔镜肺段切除手术创伤刺激较大，应激反应强烈，术后患者疼痛程度大，尤其是实在术后48 h内，气管分泌物增加[13]。因为伤口、引流管疼痛刺激，导致患者咳痰困难发生率升高，影响患者的康复，并且会增加围术期麻醉管理难度[14]。安全有效的镇痛，可缓解患者疼痛，从而抑制不良应激反应。全麻是临床常用的一种麻醉方式，可阻断创伤区域内痛觉传导，减轻应激反应[15]。但是全麻会使区域性血管扩张减弱，因而对于胸腔镜肺段切除手术患者，会影响单肺通气能力，从而减弱肺脏保护作用，因此在临床应用具有一定的局限性[16]。在超声引导下开展神经阻滞麻醉，相对定位准确，具有更优的安全性[17]。同时阻滞麻醉更具有针对性，在实现镇痛效果的同时，不会引起心脏抑制，科发挥一定的心肌保护作用[18]。但是其具体的镇痛效果、对血流动力学影响的相关研究缺少大样本数据支持，具体的价值还需要临床进一步研究证实。

本研究结果显示，两组T2 时HR、MAP 均低于T1 时，T3、T4、T5 时HR、MAP 均高于T2 时，且观察组HR、MAP 均低于对照组（P＜0.05），提示罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞可对血流动力学指标（HR、MAP）造成一定的影响，在T2 时有一定程度降低，但是在T3、T4、T5 不断上升，逐渐趋于正常，且变化趋势优于对照组，表明该方法可减小对HR、MAP 的影响，进一步提示可减小对心血管功能的抑制作用，减小血流动力学波动，维持患者围术期血流动力学基本稳定，可有效减轻或预防机体发生不良应激反应。分析认为，在超声引导下，椎旁阻滞在选择穿刺点、穿刺方向及深度方面可以较准确把握，确保给药过程可视化，使局麻药物围绕神经周围扩散，进而减轻对血流动力学的影响。同时本研究显示，观察组术后6、12、24、48 h 疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），表明罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞在术后48 h 内疼痛评分均低于全麻，可实现更优的镇痛效果。可能是由于亚甲蓝对神经的附着能力较强，可快速阻断神经纤维传导，且与罗哌卡因合用能延长镇痛时间[19，20]。本研究还显示，观察组术后拔管时间、下床活动时间均短于对照组（P＜0.05），提示罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞麻醉可缩短术后拔管时间和下床活动时间，从而促进患者早期功能锻炼。在超声引导下，阻滞更准确，可快速实现局部神经阻滞，利于患者术后快速恢复，从而缩短拔管和下床活动时间。此外，观察组围术期不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），表明罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞围术期不良反应发生率低，安全性良好。主要因为亚甲蓝对神经髓鞘无明显破坏，不会造成永久性神经损害，从而不会增加不良反应发生率。

综上所述，罗哌卡因复合亚甲蓝椎旁阻滞对胸腔镜肺段切除手术患者血流动力学及术后镇痛均具有积极的影响，具有较好的镇痛效果，可减小对血流动力学的影响，且可缩短术后拔管和下床活动时间，不良反应发生率低，是一种安全、有效的镇痛方式。