崔宁宁，穆春梅，王 文，杜 跃，高海睿，刘 泽，康 凯，冯 俏

（1.天津大学医学部，天津 300072；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000；3.延安大学附属医院骨科，陕西 延安 716000）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture）常继发于骨质疏松症后，并导致严重腰痛和活动受限，有时对患者的心肺功能也产生较大危害[1]。在临床工作中，经皮穿刺椎体后凸成形术作为一项微创术式，能更有效地改善患者的生活质量[2]。虽然手术疗效确切，但术后患者的骨质疏松症持续存在，仍可能再度骨折[3]。为巩固疗效、避免椎体再骨折，术后应注意全身抗骨质疏松的治疗[4]。作为目前高效的第三代双膦酸药之一，唑来膦酸能降低骨转化率，提高骨密度，防止PKP 术后椎体骨折复发。然而，唑来膦酸输注后急性不良反应发生率较高，最常见的是类似流感的症状，不良反应强烈的患者会出现高热和严重的肌肉骨骼疼痛[5]。基于此，本研究通过系统评价经皮椎体后凸成形术后使用唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及安全性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索数据库包括中国知网（CNKI）、万方、PubMed 及Cochrane 图书馆，从建库之日起至2021 年10 月，所有数据库仅搜索中文或英文文献。关键词：唑来膦酸、PKP 术、骨质疏松性椎体压缩性骨折。中文文献检索策略为“（唑来膦酸）and（经皮椎体后凸成形术）and（骨质疏松性椎体压缩性骨折）”。英文文献检索策略为“（zoledronic acid）and（kyphoplasty）and（osteoporotic vertebral compression fracture）”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①国内外公开刊载的关于唑来膦酸联合PKP 术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的随机对照实验；②研究对象：骨质疏松性锥体压缩性骨折的患者，不分性别和年龄；③观察指标：术后骨折再发生率、骨密度值、视觉模拟评分（VAS）和Oswestry 功能障碍指数（ODI）。排除标准：①临床病例个案研究；②综述或只有摘要；③未建立对照组；④无客观评价指标；⑤无数据研究；⑥现有信息很少的研究。

1.3 文献质量评价 采用Cochrane 辅助网络推荐的偏倚风险评估方法评价文献质量。文献质量评价的具体内容包括以下7 项：随机序列的产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、不全的结局数据、选择性发表、其他偏倚。

1.4 数据提取 根据纳入与排除标准，两组人员进行文献分析。确定结果指标后，从符合要求的文献中提取合成信息。两组之间就纳入文献中产生分歧时，通过商讨和征询第三方建议后处理。

1.5 统计学方法 通过选用Cochrane 协作网提供的Revman 5.4 软件，对经过筛选的统计数据信息展开Meta 分析。计数资料用优势比（OR）及其95%CI统计分析疗效，计量资料则采用加权平均差（WMD）及其95%CI作为分析统计量。采用Q检验评估异质性，如果Meta 分析显示差异有统计学意义，则通过漏斗图分析是否尚存发表分析偏倚。假如存在异质性，选用I2检验定量评价异质性的程度，若I2＞50%提示有异质性，则采取随机效应模型进行分析；若I2＜50%提示没有异质性，则采用固定效应分析模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共纳入185 篇文献，通过纳入与排除标准最终筛选9 篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 9 篇文献中合计995 例受试者，其中治疗组503 例，对照组492 例，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价 纳入的9 篇随机对照试验中，6 篇文献未描述采用何种随机分组的方法及是否分配隐藏，故只能评估为偏倚风险不确定，其余各项评估为低风险，见图2、图3。

图2 偏差风险图

图3 偏差风险汇总图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 骨密度值比较 纳入了8 篇文献，共计936 例患者，其中治疗组478 例，对照组458 例。研究结果异质性较大（P＜0.000 01，I2=82%），故采用随机效应模型，选择MD作为联合效应量的指标，结果显示治疗组骨密度值大于对照组 [MD=0.05，95%CI（0.03，0.07），P＜0.0001]，见图4。

图4 骨密度值的森林图

2.4.2 术后骨折再发生率比较 纳入了6 篇文献，共663 例患者，其中治疗组340 例，对照组323 例。研究结果异质性较小（P=0.84，I2=0），故采用固定效应模型，选择OR作为合并效应量，结果显示治疗组术后骨折再发生率小于对照组 [OR=0.13，95%CI（0.06，0.26），P＜0.000 01]，见图5。

图5 术后骨折再发生率的森林图

2.4.3 VAS 评分比较 纳入了7 篇文献，共876 例患者，其中治疗组448 例，对照组428 例。研究结果异质性较大（P＜0.000 01，I2=97%），故采用随机效应分析模型，选择MD作为联合效应量的指标，结果显示治疗组VAS 评分低于对照组[MD=-0.96，95%CI（-1.51，-0.40），P=0.0007]，见图6。

图6 VAS 评分的森林图

2.4.4 ODI 得分比较 纳入了6 篇文献，共623 例患者，其中治疗组有318 例，对照组有305 例。研究结果异质性较大（P＜0.000 01，I2=95%），故采用随机效应模型，选择MD作为联合效应量的指标，结果显示治疗组ODI 得分低于对照组[MD=-5.58，95%CI（-8.15，-3.00），P＜0.0001]，见图7。

图7 ODI 得分的森林图

3 讨论

椎体骨质疏松时椎体骨小梁数量减少，导致椎体萎缩变脆，如果受到轻微外力的影响，就会导致椎体压缩甚至变得扁平。当椎体变形时，由于脊柱的向前弧度增大，两侧腰肌加强了收缩，导致肌肉的疲劳和痉挛而产生酸痛[15]。骨质疏松性骨折也是骨质疏松最严重的并发症之一，随着骨质脆性的增大、骨质硬度的减小以及骨质量的降低，轻度的破坏即可导致骨折[16]。该病多发于中老年人和绝经后妇女，椎体压缩性骨折是最普遍的类型，且骨折后患者的生活质量受明显影响[17，18]。

作为抗骨质疏松的一线药物，唑来膦酸目前广泛应用于临床，它主要作用于骨组织矿化表层的骨转活性区，可抑制破骨细胞的形成并加速其凋亡，并可促进钙的吸收，起到抗骨质疏松的效果[19，20]。此外，唑来膦酸还可提高骨强度，在骨质疏松症的临床应用中疗效显着，且不良反应发生率较低，通过静脉注射可提高腰椎和髋部的骨密度，因而降低了再骨折的危险性[21,22]。本研究Meta 分析显示，治疗组骨密度值大于对照组、术后骨折再发生率小于对照组、VAS 评分低于对照组、ODI 得分低于对照组，提示在术后使用唑来膦酸可增加骨密度值，降低骨折复发率，并降低VAS、ODI 得分。研究表明[23]，术后骨折再发生率的发生及其严重程度与唑来膦酸的应用存有显着的相关性。术后骨折再发生过程复杂，同时会伴随一些不良影响。因此，术后使用唑来膦酸等增加骨密度的药物是降低术后骨折再发生率的关键[24]。目前，临床在预防术后再骨折发生时，除了良好的手术效果外，还要从患者全身因素、局部因素考虑术后治疗方案，从而改善此类患者的生活质量，减轻患者的精神和生活负担。

综上所述，唑来膦酸联合PKP 术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折较PKP 术后常规用药效果更好，可提高骨密度，降低骨折复发率，减轻疼痛程度。本研究也存在一些不足：首先，从偏倚风险评估量表来看，纳入的RCT 部分研究质量较低，盲法不明确或缺失阐述。其次，现有数据库缺乏大量高质量文献，且研究的疾病诊断和疗效评价标准不一。最后，由于所有列入的研究均是已经出版的中文文献，因此可能具有一定的发表偏倚。对此，需要开展更大规模、随机对照、双盲、多中心、方法学和质量较好的临床试验，为唑来膦酸的临床应用提供更多的循证证据。