部分血液学参数预测急性心肌梗死PCI 术后MACE 价值的荟萃分析

徐锡峥，杨海涛

（1.河南大学人民医院/河南省人民医院心血管内科，河南 郑州 450000；2.阜外华中心血管病医院心律失常病区，河南 郑州 450000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中最危急的疾病，具有较高的致死致残率，目前在我国的发病率也在逐渐上升[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是急性心肌梗死患者的重要手段，尽管PCI 技术不断成熟，并广泛应用于AMI，但患者的治疗获益程度不尽相同，预后也较差[2-4]。PCI 治疗可及时实现梗死血管的再灌注，但也会加重心肌损伤，从而促使主要不良心血管事件（MACE）的发生[5]。因此，能早期识别预后不佳的AMI 高危患者显得非常重要。炎症反应、血栓形成在动脉粥样硬化斑块形成、进展、破裂的过程中发挥了重要的作用，其在预测冠状动脉病变严重程度和心血管疾病预后方面具有重要价值[6]。研究显示，部分血液学参数，如血小板计数（PLT）[7]、血小板与淋巴细胞比值（PLR）[8]、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）[9]、平均血小板体积（MPV）[10]等均是AMI 患者PCI 术后炎症反应和血栓形成的标志物，并且可预测术后MACE[11]。因此寻找快捷、经济稳定的生物学标志物对于识别高危患者以及预测临床不良结局具有重要意义，可通过这些经济稳定的血液学参数快速识别高危患者，及时调整诊疗计划，改善其预后。本研究通过采用Meta 分析的方法评价部分血液学参数预测PCI 术后发生MACE 的应用价值，并为此提供一定的文献依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 由2 名研究员独立检索PubMed、Cochrane、EMbase、中国知网、维普数据库及万方医学网数据库，搜集研究急性心肌梗死PCI 后与部分血液学参数相关性的队列研究和病例对照研究，检索时限均为建库至2022 年3 月1 日，英文检索词包括“acute myocardial infarction”“plateletcount”“mean platelet volume”“NLR”“PLR”“Percutaneous Coronary Intervention”“Major Adverse Cardiovascular Events”；中文检索词包括“急性心肌梗死”“血小板计数”“平均血小板体积”“中性粒细胞/淋巴细胞比”“血小板/淋巴细胞比”“经皮冠状动脉介入治疗”“主要不良心脏事件”。检索方法为自由词联合检索，检索过程中根据实际情况调整逻辑关系以保证查全。多次发表或数据相同的研究，选取方法学质量更高、数据更全的研究。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①队列研究和病例对照研究；②确诊为急性心肌梗死；③在急性期或随访期间发生主要不良心血管事件，各文献在论文中数据报告完整，样本量大小符合研究标准，统计方法恰当。排除标准：①无法提取所需数据或无法获得全文的文献；②重复发表文献；③会议论文、通讯、述评等文章。

1.3 资料提取与文献质量评价 由2 名研究员独立提取文献资料，包括作者、发表年份、样本量、数据内容、疾病类型、随访时间及结果等。以修订版纽卡斯尔-渥太华量表（The Modified Version of the Newcastle-Ottawa Scale，mNOS）统计学分析独立评估文献质量并交叉核对结果；该量表共11 个条目，每个条目1 分，以小于4 分为低质量文献、4～6 分为中等质量文献，大于6 分为高质量文献。意见存在分歧时，通过协商或请第3 名研究人员加入讨论后达成一致。

1.4 统计学方法 采用RevMan5.4.1 统计分析软件。以χ2检验和I2检验分析纳入研究间的异质性，P＞0.1 且I2≤50%提示无明显异质性，选择固定效应模型进行分析；P≤0.1 或I2＞50%提示存在明显异质性，选择随机效应模型进行分析。采用OR为效应量，来评价组间事件发生的差异，并计算其95%CI，P＜0.05 为差异有统计学意义。对纳入文献后行敏感性分析，检测Meta 分析结果的稳健性。

2 结果

2.1 文献筛选 从PubMed、EMbase、CNKI、万方和维普数据库中按照检索策略共检出相关文献1694 篇。排除重复文章后剩余1465 项研究。阅读标题和摘要，初步排除文献1326 篇，剩余139 篇经阅读全文。排除分析方法不符68 篇，重复数据8 篇，无可用数据14 篇，对照组不符16 篇，最后有33 篇文献符合纳入标准而进入研究范围，均为已发表的文章。根据其所包含的血液学参数统计数据分为4 组，分别为PLT 组、PLR 组、NLR 组和MPV 组。其中包含PLT组文献有7 篇[12-18]；包含PLR 组文献有8 篇[19-26]；包含NLR 组文献有10 篇[17，27-35]；包含MPV 组文献有12 篇[15，16，18，29，34，36-42]。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究基本特征见表1～表4。纳入研究的总体样本量为11 782 例，其中样本量最大为1938 例，样本量最小为88 例。33 篇研究均为回顾性研究，NOS 得分均不小于6 分。

表1 PLT 组纳入研究基本特征

表2 PLR 组纳入研究基本特征

表3 NLR 组纳入研究基本特征

表4 MPV 组纳入研究基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 PLT 与术后MACE 的关系纳入的研究中有7项评估了PLT 与术后MACE 的关系，其中有306 例发生MACE，1340 例未发生，随访时间最长为6 年，最短在围术期内，中位随访时间为18.3 个月。对7 项研究进行异质性检验发现各个研究之间有显着异质性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，高PLT 容易并发术后MACE（OR=48.03，95%CI：4.57～91.48），合并效应量的检验结果为Z=2.17，P=0.03，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

图2 急性心肌梗死患者PCI 后PLT 与MACE 发生风险的Meta 分析

2.3.2 PLR 与术后MACE 的关系 纳入的研究中有8项评估了PLR 与术后MACE 的关系，其中有1585 例发生MACE，3265 例未发生，随访时间最长为3 年，最短为6 个月，中位随访时间为15.5 个月。对8项研究进行异质性检验发现各个研究之间有显着异质性（I2=92%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，高PLR 容易并发术后MACE（OR=3.18，95%CI：1.64～6.15），合并效应量的检验结果为Z=3.44，P=0.0006，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

图3 急性心肌梗死患者PCI 后PLR 与MACE 发生风险的Meta 分析

2.3.3 NLR 与术后MACE 的关系 纳入的研究中有10 项评估了NLR 与术后MACE 的关系，其中有419 例发生MACE，2321 例未发生，随访时间最长为5 年，最短在围术期内，中位随访时间为9.3 个月。对10 项研究进行异质性检验发现各个研究之间有显着异质性（I2=89%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，高NLR 容易并发术后MACE（OR=2.06，95%CI：1.53～2.58），合并效应量的检验结果为Z=7.67，P＜0.000 01，差异有统计学意义（P＜0.05），见图4。

图4 急性心肌梗死患者PCI 后NLR 与MACE 发生风险的Meta 分析

2.3.4 MPV 与术后MACE 率 纳入的研究中有12 项评估了MPV 与术后MACE 的关系，其中有603 例发生MACE，1937 例未发生，随访时间最长为2 年，最短在围术期内，中位随访时间为12.08 个月。对12项研究进行异质性检验发现各个研究之间有显着异质性（I2=87%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，高MPV 容易并发术后MACE（OR=0.84，95%CI：0.60～1.08），合并效应量的检验结果为Z=6.94，P＜0.000 01，差异有统计学意义（P＜0.05），见图5。

图5 急性心肌梗死患者PCI 后MPV 与MACE 发生风险的Meta 分析

2.4 发表偏倚检测结果 上述4 个Meta 分析的发表偏倚的检测结果见漏斗图6～图9。从漏斗图来看，PLT 与PLR 组未见明显发表偏倚；而NLR 与MPV组可见有明显发表偏倚。

图6 PLT 与MACE 风险的漏斗图

图7 PLR 与MACE 风险的漏

图8 NLR 与MACE 风险的漏斗图

图9 MPV 与MACE 风险的漏斗图

3 讨论

本次共纳入了33 篇文献，共计11 782 例患者，系统性的研究了部分血液学指标对急性心肌梗死患者PCI 术后发生MACE 的预测价值。通过研究汇总发现，较高PLT、PLR、NLR、MPV 与PCI 术后MACE的发生有明确的相关性，具有良好的预测价值。

血小板计数升高可能与过度炎症反应和血栓形成有关，血小板在急性心肌梗死的发生发展中起着非常重要的作用，并且血小板可与内皮细胞和白细胞相互作用，可促进炎症反应，从而导致动脉粥样硬化[43]。血小板在体内正常止血过程中发挥着重要作用，但同时也介导了病理性血栓形成，活化的血小板可刺激动脉粥样硬化斑块破裂或内皮细胞侵蚀引起血栓形成，促进动脉粥样硬化血栓形成，这可能也是血小板计数增高可增加PCI 术后不良预后的一个原因。

血小板/淋巴细胞比综合了血小板和淋巴细胞的变化情况，能够同时反映机体炎症状态和血栓状态[44]。淋巴细胞介导的炎症不仅与动脉硬化斑块形成有关，也与急性心肌梗死密切相关，其中CD4+T细胞通过分泌干扰素γ 在一定程度上参与心肌再灌注损伤，而CD4+Treg 细胞则在心肌再灌注损伤后发挥心肌保护作用。因此，PLR 的变化反映了机体机能的变化，在预测PCI 术后MACE 的发生中也有一定的价值。

中性粒细胞/淋巴细胞比综合了中性粒细胞及淋巴细胞的平衡状态，能反映中性粒细胞与淋巴细胞的变化情况，效果优于白细胞计数等单一指标，能够更加客观、准确地反映炎性反应变化。NLR 可以通过炎症和氧化应激机制参与ACS 的发生发展过程。中性粒细胞可以促进氧化因子和凝血因子的释放，导致血管内皮损伤和血小板聚集，淋巴细胞数量变化可反映机体在病理生理状态下免疫功能的变化[45]。总之，NLR 与急性心肌梗死患者PCI 后MACE 风险增高具有相关性，能够较好地预测MACE 的发生。

平均血小板体积是反映血小板活化状况和功能的重要指标。较大体积的血小板相对于小体积的血小板含有更多血栓素A2，可表达更多糖蛋白Ⅱb、Ⅲa 受体，具有更强趋化、黏附和聚集功能。而且，大体积血小板可以释放更多的活性因子，如血小板因子-4、P 选择素以及血小板源性生长因子等，诱导血管内皮细胞损伤和炎症反应加重，促进动脉粥样硬化进展和血栓形成[46]。由此可知，MPV 对急性心肌梗死患者PCI 术后发生MACE 也存在较高的预测价值。

本研究存在一定的局限性：①只纳入了中文和英文文献，可能存在地域上的局限性；②本研究不能排除各组间患者的基线特征和其他相关危险因素的重要差异；③且纳入文献数量有限、样本量有限，可能会对研究结果产生一定的影响。

综上所述，PLT、PLR、NLR、MPV 可用来评估急性心肌梗死患者PCI 后发生MACE 的风险。而且，由于血液学指标的检测具有方法简单、成本低廉的特点，通过测定其部分指标来评估患者发生MACE的风险简便易行，可以指导临床采取更加积极的干预措施，来改善患者预后。