王学燕 汪媛媛 季明德
摘要：目的 观察高血压患者Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合预测颈动脉粥样硬化发生的风险。方法 选择2018年1月-2019年5月我院收治的原发性高血压患者，按照合并颈动脉粥样硬化情况将其分为两组，即高血压组193例，高血压合并颈动脉粥样硬化组192例，另设健康对照组151例。行颈动脉超声检查，检测颈动脉内膜中层厚度（CIMT）。比较三组各指标水平及与CIMT的相关性。应用ROC曲线分析单项及联合诊断颈动脉粥样硬化的价值。结果 高血压组Lp-PLA2、Hcy高于对照组，AT-Ⅲ低于对照组（P<0.05）；高血压合并颈动脉粥样硬化组Lp-PLA2、Hcy、Lp（a）高于高血压组（P<0.05），高血压合并颈动脉粥样硬化组Lp-PLA2、Hcy、Lp（a）粥样硬化所占比高于高血压组（P<0.05）；Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合诊断曲线下面积（AUC）最大。结论 在高血压患者中，Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合检测对于早期预测颈动脉粥样硬化有较大的价值，早于颈动脉超声检查。
关键词：Lp-PLA2；Hcy；CRP；Lp（a）；AT-Ⅲ；颈动脉粥样硬化
中图分类号：R541.4；R544.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.020
文章编号：1006-1959（2024）12-0093-05
Value of Lp-PLA2， Hcy， CRP， Lp（a） and AT-Ⅲ in Predicting the Risk of Carotid Atherosclerosis
in Patients with Hypertension
Abstract：Objective To observe the value of Lp-PLA2， Hcy， CRP， Lp（a） and AT-Ⅲ in predicting the risk of carotid atherosclerosis in patients with hypertension.Methods Patients with essential hypertension admitted in our hospital from January 2018 to May 2019 were selected and divided into two groups according to the combination of carotid atherosclerosis， namely the hypertension group （193 patients） and the hypertension combined with carotid atherosclerosis group （192 patients）， and 151 healthy controls was set as healthy control group. All subjects underwent carotid ultrasonography， and carotid intima-media thickness （CIMT） was measured. The levels of each index in the three groups and their correlation with CIMT were compared. ROC curve was used to analyze the value of single and combined diagnosis of carotid atherosclerosis.Results Lp-PLA2 and Hcy in the hypertension group were higher than those in the control group， and AT-Ⅲ was lower than that in the control group （P<0.05）. The levels of Lp-PLA2， Hcy and Lp（a） in the hypertension combined with carotid atherosclerosis group were higher than those in the hypertension group （P<0.05）. The proportion of Lp-PLA2， Hcy and Lp（a） atherosclerosis in the hypertension combined with carotid atherosclerosis group was higher than that in the hypertension group （P<0.05）. The area under the curve （AUC） of Lp-PLA2， Hcy， CRP， Lp（a） and AT-Ⅲ was the largest.Conclusion For patients with hypertension， the combined detection of Lp-PLA2， Hcy， CRP， Lp（a） and AT-Ⅲ has great value in early prediction of carotid atherosclerosis， which is better than carotid ultrasound.
Key words：Lp-PLA2;Hcy;CRP;Lp（a）;AT-Ⅲ;Carotid atherosclerosis
近年来高血压已成为常见的心脑血管疾病之一，与西方国家相比，我国人群的发生率更高[1]。机体血管在长期高压刺激下，在其他因素共存下会加速血管内皮细胞损伤，引起动脉粥样硬化（atherosclerosis， AS），最终影响心脏、肾脏及大脑功能，该病若进展，引起的后果不容忽视[2]。AS的产生和进展与多种因素有关，如高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等[3]。探索新的标志物对于预估AS的发生、评估患者病情以及科学地选择治疗方案极为重要。近年的研究发现脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）、C-反应蛋白（CRP）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等介质可能参与了AS的形成和发展，是AS的危险因素[4，5]。颈动脉内膜增厚是AS的早期征象，可作为心脑血管事件的预测指标。本研究拟通过彩色多普勒超声检测颈动脉内膜中层厚度（CIMT）为标准，结合传统危险因素，探究高血压患者各指标与CIMT的相关性及各指标联合预测AS发生的风险。
1资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年1月-2019年5月入住江苏省中医院治疗的原发性高血压患者为对象。本研究获我院医学伦理委员会批准，研究对象对本研究知情且签署同意书。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》对原发性高血压的诊断标准；②健康体检者经病史询问既往无外周动脉硬化病史及心脑血管病史。排除标准：①继发性高血压、房颤、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、高脂血症、高尿酸血症等；②肾脏系统、造血系统、风湿免疫系统疾病等；③组织坏死、急慢性炎症等；④创伤、深静脉血栓等；⑤近期服用影响各指标水平的药物（如利尿剂、他汀类药物等）；⑥长期吸烟、饮酒者；⑦妊娠或哺乳期妇女。按照合并AS情况将其分为两组，即高血压组193例，年龄23～91岁；高血压合并AS组192例，年龄34～90岁；另选健康体检者151例作为对照组，年龄31～85岁。
1.2检测方法
1.2.1双侧颈动脉超声检测 采用 PHILIPS iu-22 多功能彩色多普勒超声诊断仪（Phillip 公司，荷兰），探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，确保颈部充分显露，依次检查两侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈外及颈内动脉，并测量CIMT。CIMT判断标准：CIMT<1.0 mm，正常颈动脉，提示动脉内膜光滑；1.0 mm≤CIMT≤1.5 mm，内膜增厚，动脉内膜较为毛糙；CIMT>1.5 mm，提示存在局限性隆起，内膜斑块形成。当任何一侧颈动脉存在内膜增厚或（和）斑块形成时均认定为存在颈动脉粥样硬化。
1.2.2 Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ、TEG检测 所有研究对象均空腹12 h后清晨采集静脉血。采用酶联免疫夹心法测定Lp-PLA2，Model 680型酶标仪；化学发光微粒子免疫法测定Hcy，ARCHITECT i2000SR免疫分析仪；速率散射比浊法测定CRP，QuikRead go immunity analyzer；液相免疫沉淀法测定Lp（a），OLYMPUS AU5800生化分析仪；发色底物法进行AT-Ⅲ检测，STA-R Evolution凝血分析仪。同时检测患者一般参数，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C），OLYMPUS AU5800生化分析仪。
1.3统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用GraphPad Prism 5.0作图。正态及近似正态分布的数据以（x±s）表示，两组间均数比较使用两独立样本t检验，多组间均数比较使用单因素方差分析。率的比较使用χ2检验，使用Sperman相关分析。绘制ROC曲线并计算曲线下面积（AUC）。P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组一般参数及各指标比较 三组年龄、性别、BMI及 TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）；高血压组Lp-PLA2、Hcy、CIMT高于对照组，AT-Ⅲ低于对照组；高血压合并AS组Lp-PLA2、Hcy、Lp（a）、CIMT高于高血压组，Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、CIMT高于对照组，AT-Ⅲ低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2三组颈动脉粥样硬化检出情况分析 高血压合并AS组粥样硬化所占比例高于高血压组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3高血压合并AS患者血浆中各指标与CIMT相关性分析 相关分析显示，高血压合并AS患者血浆中Lp-PLA2、Hcy水平与CIMT呈正相关（P<0.05），见表3。
2.4单项及联合检测对颈动脉粥样硬化风险的诊断价值 通过绘制ROC曲线，显示Lp-PLA2和Hcy的单独诊断价值较大。对5项指标进行不同模式组合，评估不同组合的预测价值，发现Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合诊断颈动脉粥样硬化风险的AUC为0.747，95%CI为0.706～0.787，其AUC最大，准确性最高（68.8%），高于Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）组合（AUC为0.728），Lp-PLA2、Hcy、CRP组合（AUC为0.714），以及Lp-PLA2、Hcy组合（AUC为0.710），见表4。
3讨论
AS是一种缓慢进展的慢性炎症病理状态，各种炎症介质、趋化因子参与其发生发展[6，7]。在与AS相关的介质里，CRP不仅是一种高敏感的炎性标志物，亦具有激活补体参与炎症反应、促进血栓形成的作用[8]。目前，AS的药物治疗方案主要针对脂质代谢和血小板活化途径，如他汀类和阿司匹林[9]。近几年来，调控导致AS发生的各种炎症途径药物，包括中药抗炎治疗的开展有望成为新的治疗方案[10]。有研究报道[11]，健脾祛痰中药复方对AS动物模型发挥确切的抗炎治疗作用。Lp-PLA2水平升高与心血管事件相关[12]。另有研究报道[13]，Lp-PLA2、hs-CRP可能是预测患者早期神经功能缺损和粥样硬化斑块稳定性的重要生物学指标，Lp-PLA2 与AS病理过程密切相关，在AS的诊治过程中具有指导意义。Hcy是蛋氨酸脱甲基产生的中间代谢产物，可通过氧化应激、削弱内皮系统功能、促进血管平滑肌增殖，增加血栓性疾病的发生率[14，15]。Hcy通过调控花生四烯酸的代谢和促凝血因子生成，破坏凝血和纤溶功能的平衡，可促使血栓性疾病、冠心病的发生[16]。血清apoA-1、Cys C、Hcy水平与老年冠心病患者冠脉病变程度均存在不同程度相关性[17]。Lp（a）能通过干扰脂质和纤溶系统而参与冠状AS的发生和发展，其水平与冠状AS危险性密切相关[18，19]。然而Lp（a）在不同性别和年龄段体内的代谢过程不一致，可能Lp（a）具有高度遗传性[20，21]。有研究报道[22]，急性脑梗死患者AS斑块形成与 Lp（a）水平呈正相关。本研究经相关分析认为Lp-PLA2、Hcy与AS有一定相关性，但未发现CRP、Lp（a）有相关性。三组在CRP、Lp（a）的比较方面，高血压组与对照组无显着差异，但高血压合并AS组高于对照组。在ROC分析中，发现单个指标Hcy、Lp-PLA2在诊断AS风险曲线下面积较大，提示Hcy、Lp-PLA2在AS的预测方面是较好的指标，Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合诊断AS的价值最大。
在AS的形成过程中，机体的凝血抗凝血系统功能失调起着非常重要的作用。AT-Ⅲ与高凝状态密切相关，其活性下降预示血栓形成状态。有研究表明[23]，在冠状动脉疾病患者中，AT-Ⅲ活性降低可能预测急性冠脉事件的进展，并且AT-Ⅲ活性降低的程度与冠状动脉狭窄呈正相关。本研究发现，高血压组与高血压合并AS组均低于对照组，说明高血压患者无论是否并发AS，其体内已然存在一种易栓状态。经相关分析AT-Ⅲ与AS无相关性，经ROC曲线分析，AT-Ⅲ也不适合用于AS的诊断。AS是一个广泛存在、缓慢渐进的一个病理过程，比如高脂血症、糖尿病、肾脏病、高尿酸血症等[4]，均可出现渐进性的AS病变，因牵涉疾病较多，且不同病理改变间可能互相影响或促进病程进一步发展，故本研究排除了此类病患，仅探讨了血液中指标在预测原发性高血压患者发生AS的风险。
临床上常使用多普勒超声方法监测AS，但主要倾向于表浅的动脉，比如颈动脉、下肢动脉、肾动脉，了解AS病情的轻重。超声检查发现AS一般晚于血液学指标的改变，而血液学指标检测具有快速、无创的特点，且当多指标联合发现有较高的动脉粥样硬化风险时，结合患者临床表现可以尽早进行药物干预，必要时与其他检查手段相互配合以提高诊断的准确性。血液学指标进行动脉粥样硬化的预测具有自身独特的优势，有一定的临床价值。
综上所述，在高血压合并脑梗死患者中，血浆Lp-PLA2、Hcy与颈动脉粥样硬化的形成密切相关，高血压伴脑梗死患者Lp-PLA2、Hcy、CRP、Lp（a）、AT-Ⅲ联合检测有助于尽早预测颈动脉粥样硬化发生的风险。
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