石磊 任婷婷 谭云 舒漪 陈玲
摘要：胰十二指肠切除术是临床常见术式，但术后会出现一系列症候群，加之癌因性疲乏（CRF）影响，进而降低患者生活质量。随着对胰腺癌术后患者症状群的研究，发现系统的症状管理与治疗对提高患者的生活质量具有重要意义。不悦症状理论（TOUS）是症状相关的中域理论之一，通过介绍患者面对不舒适症状时可能出现的身心反应，构建个体症状整体情况，进一步为制定个性化整体治疗方案提供理论基础。但目前TOUS理论主要被应用于肺癌、心衰、乳腺癌、结肠癌等患者，胰腺癌相关研究较少。本文基于TOUS胰腺癌术后患者症状群与CRF、生活质量进行综述，以期为胰腺癌术后患者制定改善临床症状治疗方法提供新的方向。
关键词：胰腺癌；不悦症状理论；癌因性疲乏；生活质量
中图分类号：R735.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.041
文章编号：1006-1959（2024）12-0179-04
Study on Symptom Clusters， CRF and Quality of Life of Postoperative Patients
with Pancreatic Cancer Based on TOUS
Abstract：Pancreaticoduodenectomy is a common clinical operation， but a series of symptoms will appear after operation， coupled with cancer-related fatigue （CRF）， which will reduce the quality of life of patients. With the study of symptom clusters in patients with pancreatic cancer after surgery， it has been found that systematic symptom management and treatment are of great significance to improve the quality of life of patients. The theory of unpleasant symptoms （TOUS） is one of the middle domain theories related to symptoms. By introducing the possible physical and mental reactions of patients in the face of uncomfortable symptoms， the overall situation of individual symptoms is constructed， which further provides a theoretical basis for the formulation of personalized overall treatment plans. However， the current TOUS theory is mainly applied to patients with lung cancer， heart failure， breast cancer， colon cancer， etc.， and there are few studies on pancreatic cancer. This article reviews the symptom clusters， CRF and quality of life of patients with pancreatic cancer after TOUS， in order to provide a new direction for patients with pancreatic cancer to develop treatment methods to improve clinical symptoms.
Key words：Pancreatic cancer;Theory of unpleasant symptoms;Cancer-related fatigue;Quality of life
胰腺癌（pancreatic cancer， PC）是一种侵袭性癌症，具有恶性程度高、预后差的特点。胰腺癌早期发现困难，目前已成为继肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结肠癌后最常见的癌症死亡原因[1]。胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌的有效方法，但临床术后相关并发症发病率较高[2]。相关调查显示[3]，胰腺癌术后患者5年内生存率约为5%。胰腺癌术后因切除器官、重建消化道，会对患者造成巨大的创伤，表现出疲乏、抑郁、疼痛、食欲差、胃肠道紊乱等症状。而癌因性疲乏（cancer-related fatigue， CRF）在临床上是指一系列不舒服的感觉症状，如疲惫、厌倦、劳累甚至恶心反胃等，是主体对生理性、心理性、功能性和社会结果的一种多维度主观体验。有研究指出[4]，CRF与生活质量（quality of life， QOL）密切相关，而生活质量是评估胰腺癌术后患者接受治疗风险、益处和耐受性的重要指标。故，临床治疗中应关注胰腺癌术后患者CRF，并将术后生活质量纳入后续治疗考虑范围。目前，国内已经开始关注胰腺癌术后患者CRF、生活质量，但研究重点仍关注姑息或生存期延迟，缺少术后长期症状群、CRF、生活质量的监测及治疗研究[5]。因此，寻找一个成熟的理论作为胰腺癌术后患者CRF、生活质量相关因素研究的理论框架，有利于对胰腺癌术后症状群概念进行清晰界定，为构建胰腺癌术后症状群治疗框架提供有利条件。而不悦症状理论（theory of unpleasant symptoms， TOUS）可以评估患者面对一系列不舒适的症状时的身体和心理反应，通过对症状、症状影响因素及其症状表现结果3个核心概念的解释，整体把握单个症状或症状群的特点，为胰腺癌术后制定有效可行的症状治疗方法提供新的思路和理论基础。本文就TOUS、胰腺癌术后患者症状群进行概述，以及其与CRF、生活质量的研究作一综述，为临床实践及未来研究提供参考。
1 TOUS 概述
1.1背景与发展 TOUS最早起源于北美临床中，主要研究关于乏力和呼吸困难诱发的对症情况。该理论于1995年首次提出，并于1997年提出该理论的新版，同时补充了对症状的描述及症状过程的复杂性及症状间的彼此相互作用[6]。最终将TOUS定义为一种在症状相关研究成果及理论的分析、整合基础上而得出的中域理论。通过TOUS指导胰腺癌术后症候群影响因素及CRF与胰腺癌术后患者生活质量关系的研究，整体了解胰腺癌术后CRF，可对临床胰腺癌术后治疗策略制定提供更多启示。
1.2概念 TOUS理论主要假设认为症状是个体在家庭与社会等不同环境中出现的一种主观体验[7]。不同疾病、不同个体在症状之间存在可能诸多相同点，TOUS试图通过不同症状的共同影响因素，使医务人员更好的把握不同情况下的症状情况，从而为制定治疗方案提供有效的相关信息，一定程度预防不悦症状的出现及不良预后结果的发生[8]。
总之，TOUS对胰腺癌术后患者的指导作用主要体现在2个方面：①强调症状的集群，并指出各症状集合的内部存在协同作用，重视个体的CRF，进一步为探索胰腺癌术后患者症状群的研究提供理论基础；②着重探讨影响因素（个体的生理、心理、环境）、症状和表现结果三者之间的相互关系。CRF在症状群和生活质量中发挥着中介作用，可为探讨症候群与CRF及生活质量的作用模型提供理论参考依据。因此，正确运用TOUS，不仅可制定出与传统对症治疗完全不同的整体化治疗方案，而且可作为理想的理论依据，为与症状相关的生命质量研究开辟新的方向。
2胰腺癌患者症状群的研究
2.1症状群的概念 Tempero MA等[9]提出“症状群”概念，其由3个或3个以上同时存在、相互作用、相互影响的症状组成，且群内症状间不具有相同的病因。美国NIH症状群管理专家达成共识，表明症状群的未来研究方向能为症状群精准治疗奠定理论基础[10]。同时美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）胰腺癌临床实践指南中再一次强调，胰腺癌的治疗方案应由较大的胰腺癌诊疗中心的多学科综合治疗协作组（multi- disciplinary team， MDT）共同确定，并针对胰腺癌术后患者不同症状群，制定规范化的治疗方案[11]。
2.2手术治疗 不同阶段胰腺癌患者症候群存在差异。以往研究中发现[12]，采用同一治疗方法的不同阶段胰腺癌患者，其症状群的数量、严重程度存在差异。对胰腺癌手术患者症状发生及严重程度进行纵向追踪研究发现[13]，术后1个月患者表现出的症状数量和严重程度均显着增加，其中气短、疲乏、疼痛和嗜睡是胰腺癌患者术后最严重的症状。同时在相关研究中发现[14]，胰腺癌患者症状及症状群具有一定的动态变化特点。但现有研究大多是横断面研究，主要描述接受不同治疗方式或单一治疗方式某个特定阶段的胰腺癌患者症状群，且不同研究采用的评估工具不同，导致研究结果难以进行整合、分析，从而无法明确胰腺癌术后患者症状群的动态趋势、分布特点[15]。因此，了解不同个体症状群的整体水平，关注胰腺癌患者术后症状群的动态变化，特别是术后的胃肠道反应引起的恶心、呕吐及食欲不振等症状和因胰腺癌的难治性、手术创伤、症状困扰及不良预后导致患者出现的恐惧、焦虑、悲伤、苦闷等心理问题均是临床当前阶段研究的重点。希望通过症候群的深入研究，为解释症状、影响因素和症状表现之间的关系提供科学依据，为今后胰腺癌术后患者症候群治疗方案制定和实施提供理论支撑。
3胰腺癌术后患者症状群与CRF相关研究
3.1 CRF概念 Yang S等[16]研究中将CRF定义为“一种主观感受到的全身性过度疲乏，与癌症有关并受生理周期的影响，持续时间和强度可变，其缓解与个人行为和努力不成比例或不相关”。CRF不仅可以表示客观的躯体和精神的不适，也可以表示主观的躯体和精神的不适，客观疲乏与主观疲乏并不对等，个体可能客观上躯体和精神状态极差却不觉得疲乏，也可能客观上躯体和精神状态相对正常却感觉极度疲乏[17]。张剑军等[18]研究中又重新定义了CRF，指出其为“与癌症或者癌症治疗有关的一种痛苦的、持续的、主观上的躯体、情感的疲乏感或者疲意感，与近期的活动不成比例，并常常会干扰日常功能”。可见，CRF的概念无明确界定，在不同的研究中定义可能存在差异。
3.2 CRF的相关因素 研究显示[19]，CRF与婚姻状况、文化程度、经济状况等一般人口学因素相关。谢彧等[20]的研究指出，胰腺癌患者年龄增大，CRF越严重。而在王媛媛等[21]的研究中认为，癌症患者的年龄与CRF无显着相关性。此外，还有部分报道显示[22]，随着年龄的增加，器官会发生退行性改变，合并症也可能随之增加，机体功能受损下降，进一步导致CRF加重。因此，胰腺癌术后患者CRF具有一定的个体差异性和动态变化性。目前，胰腺癌术后患者的症状群与CRF的临床研究无明确标准，且已有研究从症状群的角度分析其中规律，多关注于个别人口学和疾病学因素对症状群的影响程度，缺乏社会、心理等多角度及相关影响因素的探讨。而在安革利等[23]研究中发现，约有66.68%的胰腺癌患者术后疲乏严重，且主要来源于生理（体力、肌肉力量和活动水平下降）和精神（无法应付社交活动）2个方面。该结论与TOUS理论认为的症状群、症状影响因素、症状表现结果之间的双向关系相一致[24]。故，基于TOUS构建胰腺癌术后患者CRF相关治疗方法具有重要的临床价值。
4胰腺癌术后患者症状群与生活质量相关研究
生活质量是临床衡量肿瘤患者身体功能及预后的重要指标。随着医学模式的不断发展，胰腺癌术后患者症状群与生活质量的相关性研究受到越来越多的关注和重视。杨婷梅[25]对92例胰腺癌术后患者症候群、生活质量进行研究，结果显示74.20%的患者术后持续存在不同程度的症状群，且主要症状为疲乏、健康受损、食欲减退和疼痛。因此，胃肠道症状会影响食物摄入量、营养状况、身体形象和生活方式，从而会对生活质量造成不利影响。同时追踪随访发现，胰腺癌术后患者胃肠道症状尤为突出，且持续时间较长。分析认为，可能由于短期内食欲不振、味觉和嗅觉变化及术后胃排空功能不正常，造成快速饱腹感，导致术后症候群对患者影响较为显着[26]。应杰萍等[24]研究显示，不同严重程度胰腺癌术后腹泻患者，均会使消化不良严重程度增加，随之会使患者产生社会性孤独。但目前临床相关研究无统一定论，临床主要开展胰腺癌术后短期内症状群的相关研究，并根据群内症状的关系，制订针对性治疗方案，在实现高效率整体治疗目的同时，促进患者生活质量水平的改善。
5 基于TOUS的应用研究
冯秀娟[27]研究中依据TOUS确定CRF相关症状群，并以此为依据开展具体的治疗，结果显示结直肠癌术后患者生活质量得到显着改善。可见，基于TOUS理论对结直肠癌术后患者开展治疗，利于明确CRF相关症状群，了解出现CRF的主要临床表现和相关因素。以上结论验证了TOUS理论观点的有效性。同时杨邵真等[28]研究中依据TOUS评估胰腺癌术后患者的症状表现、生活质量，探讨引起患者生活质量改变的症状相关因素，并完善治疗方案，结果显示完善治疗方案后，患者生活质量评分升高，CRF评分降低。可见，依据TOUS为胰腺癌术后患者制定治疗方案，可准确提供患者的症状群及其影响因素，使患者得到有效、个性化的整体治疗，提高自身主观能动性、治疗积极性，促进患者更好地管理自身疾病，从而有效改善生活质量水平[29]。TOUS是一种完全基于临床症状的实际情况，是对症状进行生动、系统、全面诠释的理论，是临床医生日常工作的重要部分，与临床治疗工作息息相关。因此，TOUS作为一种临床工作“直接服务”的理论，具有显着的临床应用价值，值得临床关注和重视。
6总结
术后症状群、CRF已经成为胰腺癌患者术后研究领域不可忽视的重点问题之一。本文通过对胰腺癌术后症状群、CRF和生活质量进行相关综述，旨在了解基于TOUS胰腺癌术后患者症状群与CRF、生活质量关系，进一步为胰腺癌术后患者治疗提供可靠的理论依据。而基于TOUS理论，分析胰腺癌术后患者生活质量状况、症状群及CRF现状，并提出相应的整体治疗，可促进临床医生更好地开展对症治疗，进而改善胰腺癌患者预后。
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