王江月 金雪 袁同玲 唐宗宝 罗晓露 杨梅 陈红 迟春花
【摘要】 背景 随着我国人口老龄化加剧，以家庭为核心、以社区为依托的社区居家养老模式逐渐成为养老的主要趋势。社区医疗服务作为基层医疗服务体系的重要组成，在社区居家养老中发挥着基石作用。了解居家老年人对社区医疗服务的体验，有助于提高医疗服务质量，促进医养结合发展。目的 了解居家老年人选择社区居家养老的原因及对社区医疗服务的体验，分析存在的问题，为居家老年人开展以需求为导向的社区医疗服务提供参考。方法 2022年2—6月，采用目的抽样法，在成都市10家社区卫生服务中心抽取年龄≥65岁的居家老年人为研究对象，设立10个焦点小组，进行面对面、半结构式访谈。采用录音、文本转录进行资料收集。采用NVivo 12软件对访谈内容编码、提取类别，主题框架分析法整理和分析访谈资料、提炼主题。结果 共纳入40名居家老年人，其中男20名、女20名；年龄65～86岁，平均年龄（74.4±5.6）岁；来自市区31名、郊区9名。对访谈资料进行分析，共提炼出3个主题：（1）老年人方综合因素是影响其养老方式选择及健康需求的首要因素；（2）社区医疗服务是为居家老年人提供健康服务的重要途径，但不能完全满足老年人健康需求；（3）优化服务方式、丰富服务项目及加大外界支持可增加老年人获得感、促进老年人健康。结论 居家老年人对社区提供的医疗服务基本满意，老年人自身的因素、社区医疗服务及服务方式和项目影响了居家老年人对社区医疗服务的体验，其日益增长的健康需求尚未得到满足。结合居家老年人的自身健康状况，进行专业化、多样化、精准化的社区医疗服务，并提高医疗服务质量，改进医疗服务方式，对于完善社区医疗服务体系、促进老年人健康具有重要意义。
【关键词】 老年人；家庭医疗保健服务；社区卫生服务；质性研究；动机性访谈
【中图分类号】 R 197.1 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0037
Experience of Community Health Services for Home-dwelling Old Adults：a Qualitative Study
WANG Jiangyue1，JIN Xue2，YUAN Tongling1，TANG Zongbao3，LUO Xiaolu4，YANG Mei5，CHEN Hong1*，CHI Chunhua2*
1. Department of General Practice，Sichuan Provincial People's Hospital（School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China），Chengdu 610072，China
2.Department of General Practice，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China
3.Tian Peng Community Health Center of Pengzhou City，Chengdu 611930，China
4.South Train Station Community Health Center of Wuhou District，Chengdu 610041，China
5.Jinyang Community Health Center of Wuhou District，Chengdu 610041，China
*Corresponding authors：CHEN Hong，Professor；E-mail：3378069719@qq.com
CHI Chunhua，Chief physician/Professor；E-mail：chichunhua2012@qq.com
【Abstract】 Background The family-centered and community-based community home-based elderly care has gradually become the main trend in the context of increased population aging in China. As an important component of the primary care service system，community health services play a cornerstone role in community home-based elderly care. Understanding the experience of home- dwelling old adults on community health services will help to improve the healthcare quality and promote the development of combined medical and nursing care. Objective To understand the reasons for the home-dwelling old adults to prefer community home-based elderly care and their experience，analyze the existing problems，so as to provide reference for developing needs-oriented community health services. Methods From February to June in 2022，the home-dwelling old adults aged ≥65 years old were selected from 10 community health centers in Chengdu as the study subjects by using purposive sampling method. 10 focus groups were set up to conduct face-to-face，semi-structured interviews. Data collection was performed by audio recording and text transcription. NVivo 12 software was used for the coding and categories extracting of interview content and the thematic framework analysis method was used to organize and analyze the interview data to extract the themes. Results A total of 40 home-dwelling old adults were enrolled，including 20 males and 20 females aged 65-86 years with an average age of （74.4±5.6） years，31 cases from urban areas and 9 cases from suburban areas. The interview data were analyzed and 3 themes were extracted：Comprehensive factor of the old adults is the primary factor affecting their choice of pension modes and health needs；Community health service is an important way to provide health services for home- dwelling old adults，which cannot completely meet the health needs of the old adults；Optimizing service modes，enriching service programs and increasing external support can increase the sense of contentment and promote the health of old adults. Conclusion Home-dwelling old adults are basically satisfied with the health services provided in the community，but the personal factors of old adults，the modes and programs of community health services have influenced the experience of home-dwelling old adults with community health services，inducing their growing health needs unmet. Providing professional，diversified and precise community health services，improving the quality of medical services and the mode of medical services combining the health situation of home-dwelling old adults，are of great significance to improve the community health service system and and promote the health of older adults.
【Key words】 Aged；Home care services；Community health services；Qualitative study；Motivational interviewing
截至2021年底，全国60岁及以上老年人已达2.67亿，占总人数的18.9%，预计到2030年占比将达到25%左右［1］。“十四五”规划提出，加快健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系，初步形成全社会积极应对人口老龄化的格局［2］。全国已经逐渐形成“9073”养老格局，即90%的老人依托社区居家养老，7%的老人在老龄化社区养老，3%的老人在社会机构内养老［3］。社区居家养老是我国当前和未来的主要养老模式［4］，以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供生活照料、医疗护理服务、精神关爱以及老年教育等服务［5］。社区医疗服务作为医疗体系架构的重要组成，在社区居家养老中发挥着基石作用［6］。本研究从居家老年人的角度了解其选择社区居家养老的原因及对社区医疗服务的体验，分析存在的问题，以期为居家老年人开展以需求为导向的社区医疗服务，进行专业化、多样化、精准化的医疗指导提供参考。
1 对象与方法
本研究为促使经历相似的受访者之间有更多讨论，在短时间内引出更多视角，进行观点碰撞，故采用焦点小组访谈法。
1.1 研究对象
采用目的抽样法，选取2022年2—6月在成都市10家社区卫生服务中心（城区8家、郊区2家）的居家老年人40名。纳入标准：（1）≥65岁；（2）意识清晰、语言表达清楚；（3）合并多重慢性疾病（≥2种慢性疾病，至少包括高血压、糖尿病）；（4）在家居住时间≥9个月/年；（5）在社区卫生服务机构就诊次数≥4次；（6）已参加至少1次65岁及以上老年人健康体检；（7）已签约家庭医生；（8）能够参加焦点小组访谈；（9）愿意并能够进行交流。排除标准：（1）意识障碍或病情危重；（2）无法理解研究者的话语，经过解释后仍不能理解；（3）研究者认为不适合参加研究；（4）当前在养老机构居住。签署知情同意书后开始访谈，样本量以无新主题出现、信息达到饱和（即在整理、分析访谈资料时不再出现新的类别）为标准。
1.2 研究方法
1.2.1 访谈提纲：研究人员通过文献回顾制订访谈提纲，邀请全科领域专家对访谈提纲进行修改和完善。在访谈正式开始前选取2名社区居家老年人（非参与正式访谈的社区居家老年人）进行了1次预访谈，并根据预访谈结果，对访谈问题的表述及设置进行了适当调整，最终形成用于本次研究的访谈提纲，见表1。
1.2.2 访谈实施：研究人员将来自成都市10家社区卫生服务中心40名居家老年人，以社区为单位，分为10组，每组4人。提前与受访者电话联系，约定访谈时间，采用焦点小组访谈法进行半结构化访谈。访谈地点选择受访者较为熟悉且相对安静的独立社区工作场所，采用受访者熟悉的话语体系，协助其填写基本信息，消除成员间疏离感。课题组2名研究人员均接受过定性研究方法学培训，有基于访谈的定性研究经验。访谈第一主持人与受访者实施面对面的焦点访谈并进行录音，访谈第二主持人进行笔录并做补充提问。访谈开始前，研究人员向受访者说明访谈的主要目的和注意事项，并与其签署知情同意书。访谈过程中，研究人员根据访谈情况，灵活调整访谈内容，对有价值的问题适当追问，避免诱导性暗示，对受访者的任何语言予以尊重，不加评判。研究期间无访谈中途中断。焦点小组访谈时长为45～60 min。经过10轮焦点小组访谈达到信息饱和后停止继续纳入参与者。
1.2.3 资料整理与分析：访谈结束24 h内，反复听录音，并转录为文本资料，导入NVivo 12软件。在文本转录完成后3 d内，采用主题框架分析法［7］对文本资料进行分析，步骤包括确定分析主题、资料标记、资料归类以及资料的总结或综合等［8］。如有意见不一致，则与课题组其他成员讨论［9］，最终形成本次研究的主题。研究结果未反馈受访者。本研究按照国际公认的定性研究报告标准（COREQ）对研究结果进行报告［10］。
2 结果
2.1 受访者一般资料
共纳入40名受访者，其中男20名、女20名；年龄65～86岁，平均年龄（74.4±5.6）岁；来自市区31例、郊区9名；学历为小学及以下20名，初中10名，高中/中专5名，大专及以上5名；居住状态为配偶同住28名，两代人同住3名，三代人同住5名，独居4名；日常生活活动能力为完全自理37名、部分自理3名；年收入为<5万元34名，5～10万元6名；医保类型为城镇职工医疗保险13名、城镇居民医疗保险24名、新型农村合作医疗1名、自费2名。
2.2 访谈结果
经过三级编码分析，识别出161个初始概念、16个副范畴、3个主范畴。
2.2.1 开放性编码：本研究借助Nvivo 12软件对收集的10份访谈资料进行开放式编码，建立节点，最终提取161个节点（初始概念），部分编码过程见表2。
2.2.2 主轴性编码：通过演绎与归纳，在开放性编码基础上对初始概念进一步提炼总结，最终得出家庭状况、主观认知水平、慢病管理、家医签约、远程医疗、医保报销、身体情况、政策支持等16个副范畴，以Bn的形式表示（n=1，2，3…，16）和老年人方综合因素、社区医疗服务、外界支持3个主范畴，以A1、A2、A3的形式表示，见表3。
2.2.3 选择性编码：根据本研究目的，对主轴编码形成的16个副范畴及原始资料进行归类整合，找出核心范畴“居家老年人的健康需求”，分析其与其他范畴之间的内在逻辑关系，并发展形成一条完整的“故事线”。该“故事线”为：（1）老年人方综合因素是影响其养老方式选择及健康需求的首要因素；（2）社区医疗服务是为居家老年人提供健康服务的重要途径，但不能完全满足老年人健康需求；（3）优化服务方式、丰富服务项目以及加大外界支持可增加老年人获得感、促进老年人健康。
3 讨论
3.1 加大农村资金投入，助力老年人积极参保，培养良好就医行为
本研究结果显示多数城区老年人健康意识较强，能主动利用社区医疗资源，希望获得更高层次、多元化的有偿医疗服务。本研究也发现农村老年人经济条件有限，甚至缺乏医疗保险保障，导致其不规范的就医行为，难以获得其慢性病长期规范化管理，与既往研究一致［11］。朱美红［12］分析了老年人社区卫生服务需求，结果显示农村老年人应得到更多关注。农村老年人是一个巨大的贫困弱势群体，研究显示稳定的经济来源是农村老年人获得高质量养老的前提和保障［13］。国家在制定完善养老服务制度体系时，还需结合农村的现实状况和农村老年人的经济情况，加大农村医疗资金投入［14］。徐嘉怡等［15］研究显示医保类型是影响居民利用社区卫生服务的重要因素。新型农村合作医疗作为我国惠及农民的一项医疗补助制度，降低了农民看病的成本，进而改变其就医行为。因此建议加强新型农村合作医疗等相关制度的宣传，助力农村居民积极参保，促使老年人充分利用社区医疗服务。
3.2 提高社区医疗服务质量，为老年人提供精准化、专业化、多样化服务
社区卫生服务中心作为社区养老建设的重要组成部分，是开展居家老年人医疗服务的主体，承担着常见病和多发病诊疗、基本公共卫生服务和健康管理等功能任务［16-17］。社区卫生服务中心存在部分科室配置不齐、设施设备陈旧、全科医生诊疗能力有限等问题，与李宁等［18］、陈少蓉等［19］研究结果一致。建议社区加大硬件投入，适当改善服务环境，丰富科室类型，及时更换或配备合理、适宜的医疗设备，为开展公平、可及、系统、连续的医疗服务提供基础保障。同时应重视社区医护人员诊疗能力的提升，如：开展全科医师培训和转岗培训，安排社区医务人员定期到上级医院进修，学习与自身专业相关的技术及理论，开展周期性技能评定和培训［20］。本研究还发现老年人在专家门诊、药品种类、上门医疗等方面的医疗需求尚未得到满足。《加强老年人居家医疗服务工作的通知》提出需精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求［21］。因此针对不同人群，社区需结合本地实际情况，为居民开展精准化、专业化、多样化医疗服务，如定期派权威专家去社区卫生服务中心坐诊，加强社区卫生服务中心综合建设，创新服务模式［22］；上下联动对接药品目录，增加社区常用药品种类，开放社区使用或基于家庭医生签约采用代购形式帮助解决；加强上门服务宣传，增加老年人对上门服务的具体服务内容、服务形式等信息的了解，同时鼓励社区健全上门医疗团队、细化上门医疗服务的项目和内容，提供患者急需的医疗护理服务［23］。
3.3 加强医养结合服务，满足老年人刚性需求
老年人的自理能力会在长期身体衰弱情况下逐渐减弱甚至丧失，进而迫使其在日常生活中需要来自外界的帮助［24］。本研究发现生活自理能力是影响医疗服务需求的重要因素，此外多数老年人担心未来不能自理时的养老问题，与既往研究一致［25-26］。国家卫生健康委员会提出增强社区医养结合服务能力［27］，但研究显示在社区卫生服务中心开展的医养结合项目中，养老服务开展比例偏低［28］。因此社区应积极开展养老服务，增设养老床位，为失能、重病、高龄老年人提供医疗保障及日常照料等全方位服务；同时鼓励有条件的社区设立或联合其他机构运营日间照料中心，提供短时间的医疗护理及情感支持等服务。但目前大多数的日间照料中心不敢或不愿接受半失能老人，并且迫于生存压力，逐渐将日照中心变相办成社区老年人活动中心等类似机构，偏离了建设初衷［29］。应加强社区医养结合服务的质量管理，引导社区持续优化医养结合服务，满足老年人刚性需求。
3.4 借助可穿戴设备，实现智慧健康管理服务
本研究发现老年人对机体退行性改变感到焦虑，严重影响其身心健康，尤其是独居老人担心突发摔倒等意外时无法及时与子女取得联系，错过救助的最佳时机，与既往研究一致［30］。随着物联网、大数据的迅猛发展，可穿戴设备已成功用于评估老年人的衰弱，甚至可以评估跌倒风险、进行跌倒检测和预防［31-33］。研究表明可穿戴设备的普及虽然需要长时间的论证和实践使用，但其使用已经开始改变用户的行为［34］。构建以家庭医生为主体、适时转诊的可穿戴设备智慧医疗模式可以为居民提供更连续、更便利、更及时的医疗服务［35］。值得注意的是，智慧医疗依托于网络技术，要求使用者有一定的接受和操作能力。本研究结果显示虽然多数老年人支持远程医疗，愿意尝试可穿戴设备，但老年人使用智能手机的能力、可穿戴设备的价格、指标变化带来的心理负担等因素均影响其接受度。因此，开发价格适宜、操作简单、适应老年人使用习惯的可穿戴设备，更利于老年人接受并实现综合、连续、全程的健康管理服务。
近年来社区居家养老得到广泛关注，但居家老年人对社区医疗服务体验和看法的研究却鲜有报道。本文采用定性研究方法，从居家老年人的角度，发现社区医疗服务的供给与居家老年人日益增长的健康需求不平衡，随着老年人生活自理能力的减退，供需矛盾更为突出。本研究有一定的局限性，抽取的受访者主要来自成都市，可能导致访谈结果带有明显的地域特征。随着社区居家养老项目在全国范围内逐步推广、落地，下一步将选取来自全国多个省市的居家老年人并对其进行深入访谈，了解其对社区医疗服务的看法和建议，以增强研究结果的普适性，为制订出以老年人医疗需求为导向的服务提供依据。
作者贡献：王江月、金雪、陈红、迟春花负责文章的构思与设计与可行性分析；王江月、唐宗宝、罗晓露、杨梅负责访谈资料的收集；王江月、金雪负责访谈资料的整理、结果的分析与解释；王江月负责论文撰写；金雪、袁同玲负责文章的修订；陈红负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。
本文无利益冲突。
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（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-02-10）
（本文编辑：赵跃翠）
