杨旭，姚弥

1.100062 北京市东城区东花市社区卫生服务中心全科医学科

2.100034 北京市，北京大学第一医院全科医学科

心血管疾病（CVD）是导致死亡的主要原因，包括心脏病、心肌梗死和卒中［1-3］。研究表明通过改善可变的危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、缺乏身体活动和不健康的饮食，可以预防大部分CVD发生［2，4］。据统计，预计到2035 年，美国将有一半成年人患有CVD［4］。为此，美国预防临床服务指南工作组（USPSTF）在2017 年发布对成年人中无CVD 危险因素的健康行为咨询干预的获益和风险推荐，而2022年发布的《无心血管疾病危险因素成年人预防心血管疾病的健康饮食和体育活动：行为咨询干预推荐声明》（以下简称推荐）则在2017 年的基础上进行了更新，推荐适用于18 岁或以上、无已知CVD 危险因素的成年人。CVD 危险因素包括高血压或血压升高、血脂异常、空腹血糖或葡萄糖耐量受损，或多种危险因素（如代谢综合征），或估计10 年CVD 风险达到7.5%或更高［5］。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，中国CVD患病率也处于持续上升阶段，预计CVD 现患人数3.3亿［6］。《中国心血管健康与疾病报告2020》统计显示缺血性心脏病（IHD）、出血性卒中和缺血性卒中是我国CVD 死亡的三大主要原因［6］。本文结合我国成年人饮食及运动现状，对该推荐进行全面的解读，以期为我国现阶段成年人预防CVD 实践提供参考和帮助。

1 指南相关定义

1.1 CVD 风险评估

CVD 风险评估是一种通过分析多种CVD 危险因素水平及其组合来估计个体或群体未来10 年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的总体发病风险的方法。在尚无ASCVD 的人群中，根据总体发病风险评估，将风险定义为：＜5%为低危、5%～9%为中危、≥10%为高危［7］。合理的风险评估有助于制定有效的干预方案，从而降低CVD 风险［8］。

国外有多种评估方法，如2003 年欧洲系统性冠状动脉风险评估（SCORE）评分［9］、2013 年的美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）心血管风险评估［10］，以及2023 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新的QRISK3 评估［11］等，建议对不同人群进行ASCVD 风险评估。

考虑到中西方人群在冠心病发病率和危险因素方面的差异，中国的研究人员也基于国人数据进行CVD 风险模型研究［12］。2004 年首次提出了中国多省市CVD危险因素队列研究（CMCS）模型，2016 年基于中国心血管流行病学多中心合作研究（China MUCA），提出了用于预测中国人群ASCVD 风险的China-PAR（prediction for ASCVD risk in China）模型［13］。2023 年中国发布了《中国血脂管理指南（2023 年）》，该指南在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的基础上进行了更新，并推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图”进行风险评估［7］，评估方法如下。

符合如下3 个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10 年发病风险评估：（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L 或总胆固醇（TC）≥7.2 mmol/L；（2）年龄≥40 岁的糖尿病患者；（3）慢性肾脏病（CKD） 3～4 期。不具有以上3 种情况的个体（包括＜40 岁的糖尿病患者），按照LDL-C、有无高血压及其他ASCVD 危险因素个数分成21 种组合，分别定义为低危、中危和高危，详见表1。对于ASCVD 10年发病风险为中危的人群，如果年龄＜55 岁，则需进行ASCVD 余生风险的评估。具有以下任意2 个或以上危险因素者ASCVD 余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥100 mmHg；（2）非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C＜1.0 mmol/L；（4）BMI ≥28 kg/m2；（5）吸烟。

表1 10 年ASCVD 发病风险评估方法Table 1 10-year ASCVD incidence risk assessment methodology

1.2 合理膳食的定义

合理膳食被定义为一种平衡和多样的饮食，可帮助个体达到并维持健康体质量，满足营养需求预防疾病。合理膳食包括增加水果、蔬菜、全谷物、无脂或低脂乳制品、瘦蛋白质和油脂的摄入，并限制高钠、饱和脂肪、反式脂肪和添加糖的食物和饮料的摄入［14］。此外，合理膳食应该限制含酒精饮品的摄入［14］。

1.3 身体活动的标准

身体活动广义地被定义为增强或保持个体健康和体能的任何身体活动，是指由于骨骼肌收缩产生的机体能量消耗增加的所有活动［15］，包含频率、强度、类型和时间4 个基本要素。相关指南建议18 岁或以上的成年人每周至少进行150 min 的中等强度有氧身体活动，或每周至少进行75 min 的高强度有氧身体活动，并且每周至少进行2 次强化活动［16］。

1.4 行为咨询的定义

行为咨询是指临床实践中由基层全科医生和相关医疗工作人员提供的一系列活动，旨在帮助患者采纳、改变或维持已被证明影响健康结果和健康状况的行为［17］。

2 推荐证据来源

USPSTF 进行了一项系统综述涵盖了113 项随机临床试验（共129 993 名参与者）［1，18］，范围与2017 年类似。试验至少报告了6 个月的随访，发现有充分证据表明行为咨询干预与适度增加身体活动水平和改善膳食健康行为有关，与降低血压、LDL-C 和肥胖相关指标（BMI、体质量和腰围）有关。43 项试验（n=77 965）报告了合理膳食和身体活动行为咨询干预对中间结果（如血压或肥胖相关指标）的影响，饮食和体育锻炼干预与更低的收缩压（-0.8 mmHg，95%CI=-1.30～-0.31）、舒张压（-0.42 mmHg，95%CI=-0.80～-0.04）、LDL-C（-2.20 mg/dL，95%CI=-3.80～-0.60）以及与脂肪相关的结果［如体质量（-1.07 kg，95%CI=-1.62～-0.52）、BMI（-0.32 kg/m2，95%CI=-0.51～-0.13） 和 腰 围（-0.81 cm，95%CI=-1.32～-0.30）］相关。关于行为咨询干预对全因死亡、心血管相关死亡、心血管事件（如心肌梗死或卒中）或生活质量的有效性几乎没有直接证据。113 项试验中只有23项（n=12 452）明确报告了行为咨询干预的危害或无危害情况。总体而言，危害很少见，没有报道干预参与者与对照组之间在任何不良事件、严重不良事件、肌肉骨骼损伤或跌倒方面的统计学显着差异。

3 推荐要点

USPSTF 以中等确定性得出结论，对于在无CVD 危险因素的成年人中推广合理膳食和身体活动的咨询干预具有微小净获益［5］。相关结论及其证据如下：（1）促进合理膳食和身体活动咨询干预的益处：第一，缺乏直接证据表明咨询干预改善CVD 及相关健康结果，直接评估咨询干预对CVD 相关事件和死亡的影响的数据有限；第二，存在充分的证据表明，咨询干预在改善与CVD相关的中间结果方面具有微小净获益，如改善血压、LDL-C 水平以及体质量/肥胖；第三，存在充分的证据表明，咨询干预在改善身体活动水平和膳食结果方面具有微小净获益。（2）促进合理膳食和身体活动咨询干预的风险：有足够的证据显示咨询干预可能产生较小范围内的可控风险。根据不同干预措施的性质，这些风险的程度可以确定。USPSTF 得出的结论是，在无CVD 风险因素的成年人中，促进健康饮食合理膳食和身体活动的咨询干预措施为微小净获益。感兴趣并准备做出行为改变的人最有可能从行为咨询中受益。推荐要点详见表2。

表2 推荐要点Table 2 Recommendations

4 推荐应用的相关因素

USPSTF 推荐建议根据临床医生的专业判断和患者的偏好，有选择地为患者提供行为咨询干预。

在确定行为咨询干预是否合适时，患者和临床医生应考虑以下因素。

·对行为改变感兴趣并准备好的人最有可能从行为咨询中受益。

·在临床实践中，高强度咨询干预的可用性和可行性可能有所不同。

·通过个体化的行为咨询，考虑患者的动机和目标、活动水平和能力、环境、偏好以及整体健康状况，可以增加采纳健康行为建议的可能性，同时也要考虑合理膳食场所、杂货店、公园、人行道、自行车道、靠近家庭或工作场所的安全/愉悦的步行路径；交通；公共交通；犯罪；污染水平［9-10，19-24］。

5 针对成年人促进心血管健康其他相关建议

包括针对存在CVD 危险因素的成年人，进行促进合理膳食和身体活动的行为咨询干预建议［25］；针对成年人的行为减重干预预防与肥胖相关的发病率和死亡率［26］；对成年人进行高血压筛查、糖尿病前期和2 型糖尿病筛查及戒烟干预［27-29］；阿司匹林及他汀类药物用于CVD 预防［30-31］。

6 总结

USPSTF 建议对于没有已知CVD 危险因素的18 岁及以上的成年人：提供个性化咨询行为咨询干预，以促进合理膳食和身体活动。同时USPSTF 也确定了一些证据不足的领域，需要进行更多的研究：（1）招募来自CVD 影响不均的人群参与研究，以评估身体活动和饮食咨询干预的效益，个体化的干预可以减少心血管健康不平等，同时提高临床医生面对面将患者转诊到其他环境进行行为咨询的技能。（2）阐明临床医生和患者在面对环境、结构性合理膳食和身体活动障碍时的最佳实践，建立强有力的临床和社区联系，以实现支持各个年龄和能力人群的有效干预。同时设计和测试减少久坐行为的干预。（3）强调在研究中有充分动力和足够的随访持续时间，以涵盖没有已知CVD 风险的患者，并确保与心血管健康相关的患者报告的生活质量结果得到一致测量。

与美国相比，我国城乡居民第一位死亡原因是以ASCVD 为主的CVD，占死因构成的40%以上［32］，疾病防控工作形势同样严峻［33］。然而目前我国没有针对无CVD 危险因素的成年人行为咨询干预促进合理膳食和身体活动预防CVD 的指南，在心血管健康预防方面USPSTF 相关指南具有重要的借鉴意义。

USPSTF 建议根据临床医生的专业判断和患者的偏好，有选择地为患者提供或提供行为咨询干预，包括：（1）饮食咨询建议：增加水果、蔬菜和纤维的摄入量；减少饱和脂肪、钠和含糖饮料的摄入量；或两者兼顾。我国《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》研究证据同样表明，增加全谷物、蔬菜和水果摄入量，常饮茶，适量摄入大豆及其制品和坚果，可降低CVD 的发生风险和死亡风险，而过多摄入畜肉、反式脂肪酸、食盐、酒精、含糖饮料可增加CVD 风险［34］。但我国目前居民膳食结构不合理，膳食中脂肪供能比持续上升，食用油、食用盐摄入量远高于推荐值，而水果、大豆及豆制品、奶类消费量不足［35］。我国营养学会发布新版《中国居民膳食指南（2022 年）》针对一般人群提出了平衡膳食准则同样包括强调食物多样，合理搭配，多吃蔬果，少盐少油，控糖限酒等［35］。

（2）身体活动建议：鼓励患者逐渐增加有氧运动（强调步行），以达到每周至少150 min 等效中等强度活动。基于中国人群和地区的大规模人群的研究证据与国外研究结论基本一致，适量的身体活动不仅可降低研究对象的心血管代谢因素水平，还可降低CVD 发病和死亡风险［36］。但目前我国居民普遍表现为身体活动不足［37］。研究表明达到身体活动建议目标可以预防我国18.3%的过早死亡，相当于每年避免101.65 万40～74 岁的人过早死亡［15］。我国目前广泛推荐成年人应每周达到150 min 中等强度身体活动，或者75 min 高强度身体活动，或二者的组合，并规律进行肌肉力量锻炼，同时应减少过多的静态行为［36］。

基于USPSTF 建议，我国基层全科服务团队（包括医生、护士、营养师、社区卫生工作者等）可以选择多种方式来为患者提供行为咨询干预，以帮助他们促进合理膳食和身体活动预防CVD，这包括个体随访、小组集体提供、门诊咨询、电话随访、印刷材料分发、移动应用程序和在线平台，以及虚拟课程等多种途径。这些方法可以根据患者的需求和情况进行选择，以确保个性化的健康建议和支持。尽管我国目前在健康行为干预方面还存在一些不足，例如膳食结构不合理和身体活动不足等，但健康观念正逐渐普及，因此，全科团队在实践中可以发挥很大的作用。他们可以通过灵活的方法，综合评价患者的需求，选择适合的干预方法，从而促进患者的健康行为改变，提高整体健康水平，预防CVD 的发生。

作者贡献：杨旭负责论文的撰写和修订；姚弥负责提出文章思路、指导文章撰写、负责提出指导性意见，并确认论文最终版，对文章整体负责。

本文无利益冲突。