牛雷芳
（北京市昌平区医院耳鼻喉头颈外科，北京 102200）
上颌窦良性病变是临床中的常见病，该病包括了细菌性炎症、囊肿、息肉、内翻性乳头状瘤、真菌感染等[1]。虽然鼻内镜下手术治疗上颌窦良性病变具有较好的治疗效果，在入路方式上，中下鼻道开窗也能较好的暴露病灶，并有效的清除，但受到上颌窦内腔形态缺乏规则性的影响，并且解剖存在一定的难度，特别是前壁及底壁暴露的难度大，容易残留死角，进而导致术后复发[2]。因此，需要寻找既能完整显露病灶，切除病灶，又不会损伤泪囊的入路方式。本次研究选取了2015年10月至2017年10月在本院接收治疗上颌窦良性病变15例患者经鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗的临床资料，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月至2017年10月在本院接收治疗上颌窦良性病变15例患者经鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗的临床资料，男性8例，女性7例，年龄34～56岁，平均年龄（43.5±2.5）岁，病程6个月～18年，平均病程（11.2±1.1）年。其中真菌性上颌窦炎5例，上颌窦息肉4例，上颌窦囊肿3例，内翻性乳头状瘤3例。所有患者就诊前的临床表现有鼻塞、流涕、涕中带血丝或有暗褐色的物质，一些患者表现出嗅觉功能降低，头痛、面部肿胀。在手术实施前，所有患者均经鼻内镜和鼻窦冠状位+水平位CT检查，考虑是内翻性乳头状瘤患者需先进行病理活检，并经MRI检查确定病变范围。
1.2 方法
所有患者的麻醉方式均为气管插管全麻。使用0.1%肾上腺素棉片收缩局部的鼻腔粘膜。采用鼻内镜下经泪前隐窝入路，在0°鼻内镜下，将上颌窦自然口扩大，然后沿着下鼻甲头端与鼻腔的外侧壁附着部位从上而下做弧形的切口，分离鼻腔黏骨膜直至鼻底骨质，剥离子进一步剥离鼻腔外侧壁黏骨膜，下鼻甲根部以上向后剥离，直至上颌窦自然开口前端，沿着下鼻道向后剥离至鼻泪管开口的位置，经过上述的剥离过程，使下鼻甲骨附着在鼻腔外侧的骨性结构和骨性鼻泪管下端充分的暴露[3]。于下鼻甲头端骨质根部与鼻腔外侧壁附着处，用平凿向后凿下鼻甲骨质，显露出膜性鼻泪管，膜性鼻泪管与下鼻甲黏膜相沿续，充分暴露泪前隐窝，近上颌窦内侧壁的骨壁凿除，进入上颌窦。泪前隐窝入路上颌窦前壁、下壁、前外侧壁，能够彻底清除窦腔内病变组织，若是乳头状瘤则对基底部充分的进行电凝烧灼。病变清除后，将下鼻甲黏骨膜瓣进行复位、对位缝合，彻底清理鼻腔，清点纱条数、器械数无误，术腔应用纳西棉或膨胀海绵填塞止血。手术完成后，使用抗生素和黏液促排剂进行术后的治疗，术后第3天开始进行鼻腔清理，冲洗鼻腔，局部应用鼻喷激素。患者出院后，继续使用鼻喷激素和黏液促排剂治疗3～6个月，鼻息肉或乳头状瘤患者可延长应用1年。
2 结果
15例患者均顺利完成手术，术中出血量（54.5±6.8）mL，手术时间（45.5±9.8）min，住院时间（7.8±2.1）d。在鼻内镜下彻底清除病变组织，部分患者术后面部肿胀、麻木、填塞侧眼泪溢出、患侧牙齿酸胀，多于一到两周后缓解，所有患者未出现视物模糊等并发症，术后病理检查结果证实均为良性病变。术后随访6个月，无复发。
3 讨论与结论
上颌窦良性病变的种类较多，随着鼻内镜技术不断发展，中鼻道入路和下鼻道开窗入路等方法虽然能够改善患者的临床症状，但因上颌窦窦壁范围的暴露受到一定的限制，术中容易残留死角，或者损伤鼻腔内部的正常结构，导致面部畸形、瘢痕等并发症的形成，并且在术后具有较高的复发性[4]。
随着社会的进步和发展，微创技术不断提高，鼻内镜下上颌窦泪前隐窝入路被广泛的应用。相关研究表明，鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的效果显着，复发率低[5]。本次研究回顾分析了15例泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变患者的临床资料，发现15例均顺利完成手术，且无并发症发生，随访6个月无复发，这证明鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变能够彻底的清除上颌窦良性病变。
与传统的开放式手术相比，鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变方式，使鼻腔的正常生理功能得到保留，未对上牙槽神经和眶下神经造成损伤，并且创伤小，并发症少；与鼻内镜下上颌窦自然窦口开放的手术相比，鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变优势明显，它能够使上颌窦的各壁充分的暴露，进而能够彻底清除病变，而且保留下鼻甲、鼻泪管、鼻腔的正常结构，患者接受度高。此外，手术操作在0°鼻内镜下进行，操作方便，局麻或全麻均可，因此适合应用推广。
[1] 丁邱，盛丽莉，卞雪芹，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效[J].安徽医学，2017，38（6）：738-740.
[2] 王会宾，李晓慧，张廷录，等.鼻内窥镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效观察[J].河北医药，2017，39（9）：1368-1370.
[3] 李郁明，李湘，韦明壮，等.鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的临床研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24（4）：268-271.
[4] 徐春来，邹恒英.经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦病变患者临床效果及并发症[J].河北医学，2017，23（7）：1121-1124.
[5] 李明全.经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效[J].实用医药杂志，2017，34（5）：408-410.
