沈 华
（山西中医药大学附属医院不孕不育科，山西太原 030024）
关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2 次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会则定义为与同一性伴侣连续发生3 次或3 次以上并于妊娠24 周前的胎儿丢失；而我国通常将3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎儿丢失称为复发性流产[1]，是妇产科临床上常见的妊娠不良事件。近年来，该病的发生率急剧上升，对育龄期女性造成严重的身心伤害，给社会和家庭带来不同程度的影响[2]。究其原因，至今尚未完全明确，但在诸多的因素中，黄体功能不足是导致复发性流产的重要原因之一。该病属于中医“滑胎”“数堕胎”的范畴，脾肾两虚，冲任不固，胎失所养是其主要病因病机。中医中药治疗此病历史悠久，疗效确切。随着中西医结合的理念不断深化、发展，已有多种中西医结合的方法应用于复发性流产的临床治疗[3]。本次研究通过中西医结合的序贯疗法治疗黄体功能不足型复发性流产，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019 年7 月至2021 年2 月山西中医药大学附属医院不孕不育科就诊的105 例黄体功能不足型复发性流产患者，按照随机数字表法分为试验组45 例、对照1 组30 例和对照2 组30 例。试验组患者有15 例因未成功妊娠而脱落，最终试验组入组30 例。对照1 组患者年龄 20～ 40 岁，平均年龄（29.47±3.56）岁；对照2 组患者年龄20～ 45 岁，平均年龄（30.13±2.78）岁；试验组患者年龄21～ 42 岁，平均年龄（28.35±4.07）岁；三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：依据现代医学《妇产科学》[4]中的相关诊断标准，患者符合因黄体功能不足而引发的复发性流产诊断标准；结合《中药新药临床研究指导原则》[5]，参照其中的肾脾亏虚，进行论证，相应标准包括7 条，即连续自然流产2 次以上、夜尿频多、倦怠乏力、面色无华、腰膝酸软等。患者符合上述内容中的某一项。排除标准：①患有子宫肌瘤等病症者；②心肝肾等功能患有严重疾病者；③夫妻双方中有一方或者均有染色体核型异常者；④男方精子异常者。本研究经山西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核并批准，所有患者对本研究内容知情并签署知情同意书。
1.2 方法 试验组：孕前3 个月服用温肾健脾、补益气血之中药，药物组成：党参15 g、黄芪15 g、当归15 g、熟地15 g、川芎15 g、炒山药15 g、炒白术15 g、茯苓12 g、菟丝子20 g、仙灵脾15 g、枸杞子15 g、酒萸肉15 g、桑寄生15 g、甘草6 g。服药期间采取避孕。1 剂/ d，水煎至200 mL，早晚各1 次分服。孕后服用补肾健脾、调理冲任、稳固胎元之中药，药物组成：炒白术15 g、炒山药15 g、杜仲15 g、川断15 g、桑寄生15 g、仙灵脾15 g、菟丝子20 g、巴戟天15 g、枸杞子10 g，木香6 g、砂仁6 g、甘草6 g。水煎至200 mL，早晚各1 次分服。同时肌注黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H330828，规格：20 mg/支）20～60 mg（根据孕酮高低）和注射用绒促性素（宁波人健药业集团股份有限公司，国药准字H33021021，规格：2 000 U）2 000 U，隔日1 次。②对照1 组：孕前不服用中药；孕后所用中、西药药物使用方法及疗程同试验组。③对照2 组：孕前不服用中药干预；孕后使用西药药物治疗，使用方法及疗程同试验组。
1.3 观察指标 ①保胎成功率：妊娠结局判定参照《中医病症诊断疗效标准》[6]中有关“滑胎”的内容评定疗效。成功：至孕12 周，腹部B 超提示胚胎发育正常。②分别于孕4 周、孕8 周、孕10 周采集患者5 mL 空腹静脉血，3 000 r/min，离心 10 min 取上层血清。以酶联免疫吸附测定法测定血清HCG 值和孕酮。
1.4 统计学分析 采用SPSS l7.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，重复测量资料采用两因素多水平方差分析，经Mauchly 法检验，资料不符合球形对称，采用G-G 法调整系数；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义，其两两比较结果进行Bonferroni 校正（以P ＜0.017 为差异有统计学意 义）。
2 结果
2.1 三组患者妊娠结局比较 三组患者之间保胎成功率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两两比较后，只有试验组与对照2 组的保胎成功率差异有统计学意义（χ2=7.95，P ＜0.017），试验组与对照1 组的保胎成功率差异无统计学意义（P ＞0.017）。
2.2 三组患者血清HCG 水平变化的比较 不同用药方法对三组患者血清HCG 水平的主效应差异有统计学意义（F 方法=4.636，P 方法=0.012）；孕周数增长对三组患者血清HCG 水平的主效应差异有统计学意义（F 时间=403.870，P 时间＜0.001），用药方法和孕周增长不存在交互效应（F 方法×时间=1.439，P 方法=0.214）。这说明不同的用药方法对患者血清HCG 水平的影响不同（P ＜0.05），各孕周试验组的血清HCG水平明显更高；随怀孕时间延长至孕10 周，患者的血清HCG 水平均呈现升高的趋势（P ＜0.05），各组血清HCG 水平的变化幅度差别无统计学意义（P ＞0.05）。基础数据见表2。
表1 三组患者保胎成功率比较 [例（%）]
表2 三组患者血清HCG 水平变化比较（，mIU/mL）
表2 三组患者血清HCG 水平变化比较（，mIU/mL）
2.3 三组患者血清孕酮水平变化的比较 不同用药方法对三组患者血清孕酮水平的主效应差异有统计学意义（F 方法=1.988，P 方法＜0.05）；孕周数增长对三组患者血清HCG 水平的主效应差异有统计学意义（F时间=164.685，P 时间＜0.05），用药方法和孕周增长不存在交互效应（F 方法×时间=1.273，P 方法×时间=0.284）。这说明不同的用药方法对患者血清孕酮水平的影响不同，差异有统计学意义（P ＜0.05），其中试验组各孕周的血清孕酮水平明显更高；随怀孕时间延长至孕10 周，患者的血清孕酮水平均呈现升高的趋势（P ＜0.05），各组血清孕酮水平的变化幅度差别无统计学意义（P ＞0.05）。基础数据见表3。
表3 三组患者血清孕酮水平变化的比较（，ng/mL）
表3 三组患者血清孕酮水平变化的比较（，ng/mL）
3 讨论
在中医治疗中，复发性流产属于“滑胎”范畴，在我国中医实践的过程中总结出了丰富的经验，针对治疗本身，给出了具有实践效果的治疗方法。加之“治未病”及“预培其损”理论的提出，更加丰富了“滑胎”的治疗方法。但目前由于患者的认知，临床上治疗复发性流产往往局限于孕后保胎[7]，对于孕前干预的临床研究少之又少，更缺乏孕前和孕后两种不同节点中西医结合干预措施疗效比较的系统研究。因此，本研究将“治未病”和“预培其损”的治疗方法应用于复发性流产的临床治疗，在补益脾肾法孕前干预的基础上继以中西医结合孕后保胎的序贯疗法，客观地评价补益脾肾法孕前干预及中西医结合孕后保胎的临床疗效。
清代《傅青主女科》[8]一书中提出：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也；补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎！方用安奠二天汤”。其所创制的“安奠二天汤”为脾肾两虚滑胎的代表方。本研究在此方的基础上辨证论治，配伍用药，采用补益脾肾法孕前干预治疗复发性流产，意在“补先后二天之脾与肾”，而“固胞胎之气与血”。方中用党参、黄芪、熟地、当归为君，健补脾肾，气血双补。以菟丝子、仙灵脾、桑寄生为臣，补肝肾，调冲任，加强君药的作用。枸杞子、酒萸肉、山药、白芍、茯苓、川芎为佐药，益气养阴，补脾益肾，甘草为使药，调和诸药。
孕后中西医结合保胎序贯治疗，所选用的方剂是在张锡纯传世名方“寿胎丸”的基础上辨证论治。张锡纯在《医学衷中参西录》[9]中写到：“寿胎丸，重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之，凡受妊之妇，于两月之后徐服一料，必无流产之弊。此乃于最易流产者屡次用之皆效。”本方中白术、山药健脾益气，固肾安胎；杜仲、续断、桑寄生、菟丝子、仙灵脾、巴戟天补肝肾、调冲任、温肾益精安胎；枸杞子、木香、砂仁健脾胃，滋肾阴，甘草调和诸药。对于黄体功能不足型复发性流产患者，孕酮和HCG 合成与分泌不足是导致其流产的主要原因，通过外源性补充孕激素和HCG，能迅速增加患者体内孕酮及HCG 水平，纠正子宫内分泌紊乱状态，改善胚胎发育状况。因此使用黄体酮注射液和人绒毛膜促性腺激素是西医临床治疗黄体功能不足型复发性流产的重要手段之一。
本研究中，试验组保胎成功率93.33%；对照1 组为76.67%，对照2 组为63.33%，差异有统计学意义（P ＜0.05），其中试验组明显高于对照2 组，差异有统计学意义（P ＜0.017）。这说明本研究采用的中西医结合用药方法，当在孕前服用温肾健脾、补益气血之中药时，其保胎效果比只在孕后用药[无论是补肾健脾、调理冲任、稳固胎元之中药联合西药（黄体酮和人绒毛膜促性腺激素注射治疗）还是单用西药]的保胎效果要好。另外，本研究结果还表明，患者孕早期的血清HCG、孕酮水平在采用不同用药方法后，差异有统计学意义（P ＜0.05），试验组的血清HCG、孕酮水平明显更高。随怀孕时间延长至孕10 周，患者的血清孕酮水平均呈现升高的趋势（P ＜0.05），各组血清孕酮水平的变化幅度差异无统计学意义（P ＞0.05）。这说明服用温肾健脾、补益气血之中药备孕，孕后服用补肾健脾、调理冲任、稳固胎元之中药，使黄体功能不足型复发性流产患者孕早期的血清HCG 和孕酮的水平更高，并能随着孕周数的延长而稳步升高，进而预防或减少自然流产的再次发生，明显改善妊娠结局，疗效确切，值得临床推 广。
