李增亮

（南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，江苏淮安 223300）

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，受饮食习惯、地域环境、细菌感染等影响，我国成为胃癌发病的“重灾区”，且发病率仍呈逐年上升趋势[1]。随着研究的不断深入，胃癌治疗方法日益增多，但手术治疗仍是目前根治胃癌的主要手段。近年来，有研究认为，采用不同的消化道重建方式对术后患者的预后影响较大，具有较高的研究价值，但目前对于消化道重建最佳术式的选择尚无定论[2]。鉴于此，本文通过对比近端胃切除后双通道吻合重建术（PG-DT）与全胃切除食管空肠Rouxen-Y吻合术（TG-RY）对全胃切除术后胃癌患者的实验室营养指标的近远期影响，旨在为胃癌患者寻求更好的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2020年4月于南京医科大学附属淮安第一医院接受腹腔镜手术治疗的90例胃癌患者，根据手术方式分为PG-DT组（49例）和TG-RY组（41例）进行前瞻性研究。PG-DT组患者中男性27例，女性22例；年龄44～78岁，平均年龄（57.46±4.28）岁；血红蛋白（Hb）32～65 g/L，平均Hb（48.86±7.49）g/L；总蛋白（TP）37～75 g/L，平均TP（56.73±8.42）g/L；白 蛋白（ALB）19～38 g/L，平均 ALB（28.67±4.39）g/L；肿瘤（TNM）分期：I期16例、II期18例、III期15例。TG-RY组患者中男性25例，女性16例；年龄45～76岁，平均年龄（58.17±4.33）岁；Hb 31～64 g/L，平均 Hb（49.12±7.35）g/L；TP39～72 g/L，平均 TP（57.28±8.39）g/L；ALB 20～36 g/L，平 均 ALB（29.05±4.42）g/L；TNM 分期：I期 14例、II期 14 例、III期13例。患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合胃癌的诊断标准并经病理学确诊[3]且符合手术指征；②经影像学检查确定癌变部位位于胃上部，胃癌TNM分期为 I～III期[4]；③患者主观整体评估表（PG-SGA）评分＜9分[5]。排除标准：①合并其他肿瘤；②合并严重系统性、代谢性疾病；③合并其他消化道疾病；④基础状态差、手术不耐受；⑤临床资料、随访资料不完整。

1.2 手术方法 PG-DT组患者于腹腔镜下行近端胃切除后接受双通道吻合重建术，TG-RY组患者接受全胃切除及食管空肠Roux-en-Y吻合术。具体如下，PG-DT组：常规清扫淋巴结，离断胃左、右血管、胃短血管、胃后血管、胃网膜左血管，游离切除网膜，离断食管、距肿瘤边缘5 cm以上离断胃，距屈氏韧带20 cm离断空肠，吻合远端空肠及食管，距食管空肠吻合口下方30 cm吻合残胃空肠，吻合近端空肠与胃、空肠吻合口下15 cm处空肠。TG-RY组：闭合十二指肠残端，于Treitz韧带下20 cm切断空肠，远端空肠前提结肠使之与食道端侧吻合，并封闭远端断端，再于吻合口下40 cm空肠与空肠输入端行端侧吻合。术后均予以两组患者常规消炎、营养支持治疗。

1.3 观察指标 ①实验室营养指标。术前、术后4周、术后1年清晨空腹采血，离心(3 000 r/min，10 min)后取上清测定患者血清Hb、TP、ALB含量；②采用胃癌患者生活质量调查表（QLQ-ST022）[6]评估术后4周、1年患者的生活质量，总分100分，分值越高表明症状对生活质量的影响越大。③统计术后1年内所有患者的并发症发生率。包括吞咽困难、反流性食管炎、倾倒综合征、吻合口狭窄、出血、感染，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用［例（%）］表示，采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验室营养指标比较 术后4周，两组患者Hb、TP含量比较差异无统计学意义（P＞0.05），PG-DT组患者的ALB含量高于TG-RY组（P＜0.05）；术后1年，PG-DT组患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者生活质量及并发症发生率比较[±s，例（%）]

表2 两组患者生活质量及并发症发生率比较[±s，例（%）]

注：与术后4 w相比，*P＜0.05。QLQ-ST022：胃癌患者生活质量调查表。

组别 例数 QLQ-ST022评分（分） 并发症发生术后4 w 术后1年PG-DT 组 49 64.71±8.26 47.19±8.37* 18（36.73）TG-RY 组 41 62.24±8.06 53.72±8.84* 25（60.98）t值 1.428 -3.593 5.257 P值 0.157 0.001 0.001

2.2 两组患者生活质量及并发症发生率比较 术后4周，两组患者QLQ-ST022评分比较差异无意义（P＞0.05）；术后1年，PG-DT组患者的QLQ-ST022评分、并发症发生率低于TG-RY组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨论

随着医疗技术的蓬勃发展，胃癌患者的术后5年生存率在不断上升，但胃切除术后引起的营养吸收障碍造成的患者预后生活质量受损仍是一个亟待解决的难题，因此，关于术中消化道重建术式的选择成为一个重要环节[6]。有学者认为，较为理想的重建术式不仅能够部分代替原胃的食物存储功能，还需保障食物排入小肠的速度与畅通性，才能减少因消化道结构变化引起的术后并发症的发生，保证患者的营养状态与生活质量[7]。

近端胃切除后双通道吻合重建术与既往术式的差异在于保留远端残胃和多通道的建立。通过保留残胃十二指肠通道、建立食管空肠通道实现进食后分流，发挥残胃、十二指肠的分泌、吸收功能，有效预防胃酸返流及营养障碍[8]。而食管空肠Roux-en-Y吻合术的吻合肠段保留完整的血管供应，既有利于作远距离转移，又可使空肠袢能替代胃迅速排空食物，可以有效减少返流现象。二者在维持胃肠生理功能方便各有优势[9]。本研究结果显示，术后4周，两组患者Hb、TP含量、QLQST022评分比较差异无意义，说明两种术式对于患者术后近期营养状态影响差异不大，推测其原因可能是由于术后恢复进食时间尚短，PG-DT组患者的ALB含量高于TG-RY组，不排除样本数量有限造成偏差的可能。而术后1年，PG-DT组患者的Hb、TP、ALB含量均高于TG-RY组，术后1年，PG-DT组患者的QLQ-ST022评分、并发症发生率低于TG-RY组，说明双通道吻合重建术在帮助患者恢复营养状态、减少术后并发症、提高生活质量方面优于Roux-en-Y吻合组。究其原因，可能是由于Roux-en-Y吻合术的仅以空肠袢无法代胃的存储功能，进食后迅速排空极易引起倾倒综合征，影响患者的进食积极性，导致术后营养状态恢复不佳。而双通道吻合重建则保留胃、十二指肠路径完全避免食物储袋问题，不仅可以防止因食物骤然进入消化道引起吻合口张力过大造成的吻合口预后不良、倾倒综合征等并发症，还能保留消化液的分泌功能，能够维持胃肠道各自然功能的连续性，更有利于包括维生素B12、铁等造血相关营养物质的消化与吸收，因此在帮助患者恢复营养状态、减少并发症方面效果更佳。虽仍有少数人认为保留残胃对淋巴结清扫程度及复发风险有一定影响，但近年来已有研究表明，胃上部癌患者近端切除术后淋巴结转移率不足1%，此术式安全可行[10]。

综上所述，近端胃切除后双通道吻合重建术与全胃切除Roux-en-Y吻合术对胃切除术的胃癌患者的近期影响无差异，但从长远来看，采用双通道吻合重建术能减少术后并发症，更有利于患者恢复营养代谢，提高生活质量。

表1 两组患者实验室营养指标比较（±s,g/L）

表1 两组患者实验室营养指标比较（±s,g/L）

注：与术后4 w相比，*P＜0.05。Hb：血红蛋白； TP：总蛋白；ALB：白蛋白。

组别 例数 Hb TP ALB术后4 w 术后1年 术后4 w 术后1年 术后4 w 术后1年PG-DT 组 49 55.37±8.48 99.39±13.34* 60.37±7.46 68.72±8.33* 33.21±5.37 40.94±6.56*TG-RY 组 41 57.42±8.51 92.43±12.62* 58.23±7.55 64.75±8.46* 30.93±5.18 36.88±6.64*t值 -1.140 2.526 1.348 2.236 2.038 2.908 P值 0.257 0.013 0.181 0.028 0.045 0.005