李 萌，熊 航

（北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100000）

2021 年11 月北京中医药大学东直门医院对1 例心肺复苏（CPR）后昏迷患者通过及时、规范的治疗及中西医护理，于10 d 后使其成功撤掉有创呼吸机，患者目前虽仍处于植物状态，但生命体征平稳。现将病例报道如下。

1 病例简介

患者女，59 岁。患者主因“家人发现记忆力严重下降1 年”于北京中医药大学东直门医院脑病科住院治疗。入院后第3 天，患者突然出现双目上视，无四肢抽搐，无意识丧失，无发热，无角弓强直，未见明显喘憋，问答不配合，查体亦不配合。首先考虑急性脑血管病，遂于CT 室急查头颅CT。检查完毕返回病房后突发口唇紫绀，呼吸停止，意识丧失，双目向右凝视，伴四肢抽搐。立即抢救，再予气管插管、CPR、建立两条静脉通路及电除颤等措施抢救20 min 左右，患者心率、血压逐渐恢复，但此后仍持续昏迷，格拉斯哥（GCS）评分为3 分。查体双侧瞳孔等大、等圆（直径约3 mm），对光反射迟钝，初步诊断为缺氧性脑病[1]。由于患者家属拒绝而未对患者行气管切开术，予以患者气管插管有创呼吸机维持呼吸。通过脑保护、吸氧、促醒药物静脉输入等对症治疗及在西医护理基础上加用中医药治疗、中医护理10 d 后，患者成功脱离有创呼吸机，意识转为去皮层状态，可自主睁、闭眼，有肢体不自主活动。

2 临床治疗

2.1 神经电生理评价首先通过脑电图（EEG）对患者进行评价，结合临床表现及各种生化检查，初步判读并预测昏迷患者的预后[1]。患者昏迷期的脑电图显示大脑皮层功能受损严重，结合患者其他理化检查综合分析，提示该患者促醒的生理基础可能性不大。

2.2 基本生命的支持

①营养支持。营养是患者生命体征恢复和维持的基础条件。经北京中医药大学东直门医院营养科会诊，根据会诊结果，予患者肠外营养支持和肠内营养液，使患者热量保持在约8 000 kJ/d。在患者每次鼻饲前应注意须对其胃内容物进行抽吸，对患者胃内容物的残留量进行直观地观察，若抽吸胃内容物>150 mL 则需要暂停鼻饲或推迟1 次鼻饲，以防止胃食管反流与误吸。护理人员应详细记录患者24 h 出入量，以确保患者水、电解质等平衡，尽量提高患者的机体抵抗力。注意监测患者的血清白蛋白，以防止患者白蛋白过低从而导致免疫力下降，预后不良。随着近年来临床研究的不断深入，低蛋白血症已被公认为众多危重疾病的重要预后危险因素。因此，需要对危重患者补充白蛋白，从而达到较快纠正此类患者的低白蛋状态的目的，可使得患者机体内血浆渗透压维持在稳定的范围内，并使患者的循环血容量和局部动脉血流得到增加和改善，从而进一步改善心、脑等重要脏器的功能[2]。临床研究认为，上述营养支持治疗方案，对严重感染与感染性休克患者的早期液体复苏有着尤为重要的临床意义[2]。

②呼吸支持。由于该患者家属拒绝为其行气管切开术，故暂经口插管进行持续有创呼吸机辅助呼吸。这一措施的重要意义在于，保持气道通畅，有利于及时、有效地排除气管内分泌物。由于设备条件有限，当时尚无高频振动排痰仪，故每天指定2 名医护人员配合为患者翻身拍背，促进痰液排出，约每2 h 翻身拍背1 次，翻身时勿过于用力，以免管道脱出或导致气道痉挛；在予患者气道内吸痰时，注意吸痰时间不超过15 s，且吸痰前、后立即给予纯氧吸入至少2 min，以避免出现血氧过低从而影响患者尽快康复。一定要注意保持呼吸机管路通畅，护士每小时巡视时，注意观察冷凝水的量并及时倾倒冷凝水，以避免冷凝水液体倒灌导致患者呛咳。

③精神心理支持。给予患者感知唤醒干预，具体操作如下：首先充分予以患者听觉唤醒刺激。护理人员每日巡视及进行床旁操作时，均与患者进行语言交流，其中包括轻声呼唤患者的姓名，简单告知患者将要进行的操作内容及操作目的；同时对患者家属充分告知语言唤醒的重要性及具体如何操作，鼓励患者家属不要怕麻烦，每天要多用轻柔和鼓励的言语和患者进行沟通，多与患者诉说既往患者熟悉的或印象深刻的人和事，还可以根据患者的兴趣爱好多为患者读杂志、书籍、报纸等。其次是对患者进行充分地音乐唤醒，通过播放舒缓愉快的音乐以刺激患者，如选取患者喜欢听的鸟叫声、流水声等大自然的声音，让患者尽量多地感受到家庭的关爱与期盼，以从亲情支持方面使患者尽早恢复[3]。

2.3 脑复苏的治疗

①注重早期复苏。脑缺氧昏迷的患者应尽早采取脑复苏措施，以免导致脑组织出现不可逆的损伤。主要复苏措施包括以下几点：密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、血氧饱和度及血气分析，在患者昏迷、气管插管成功后，一直给予呼吸机辅助呼吸，同时心电监护持续监测患者生命体征，对患者每天至少进行1 次血气分析，避免患者出现过度通气或通气不足。冰毯及冰帽的使用可以将患者的脑组织氧消耗和代谢通过低温的方式进行一定程度的降低，以达到保护脑细胞的目的；一般情况下，应使患者的体温持续保持在35～37 ℃，但同时要注意避免患者皮肤冻伤。在用药过程中注意监测药效及不良反应，详细记录24 h 出入量，同时监测血常规、生化等指标[4]。

②注重醒脑开窍。该患者体胖，结合舌脉之象，考虑痰热瘀阻，故患者昏迷期间，予其每天静脉注射醒脑静20 mL以清热化痰、醒脑开窍。静脉给予脑复康等注射液以保护脑细胞、促进脑代谢。患者久病，考虑正气亏虚，故每日静脉注射生脉注射液60 mL 以益气回脱，促进中枢神经系统功能的恢复。通过四诊合参、辨证论治，考虑该患者为气虚血瘀，同时每天予该患者鼻饲补益气血、醒脑开窍之中药，早、晚各1 次，每次50 mL。此外，在与患者家属充分沟通的基础上，尽早进行床旁康复，由康复师对患者进行徒手和肢体功能锻炼，避免出现关节挛缩，每天康复约30 min，每周康复5 d。每周辨证取穴针刺或中频电刺激穴位，如内关穴、百会穴等以醒脑开窍，每周3～5 次，每次刺激至少20 min。

③注重通腑。昏迷患者本身正气不足、身体虚弱，加之患者卧床少动，导致腑气不通，大便不畅，而大便不畅又是诱发心脑血管疾病或导致其加重的重要因素，因此保持患者大便通畅非常重要。由于该患者久病气血亏虚，故予其益气通腑之中药灌肠以助排便。灌肠前先将中药液加温至39～41 ℃，灌肠液高于肛门40～60 cm，待患者排气后将肛管插入肛门7～10 cm，灌液过程中仔细观察患者的生命体征变化。

2.4 安全护理主要通过以下几点进行护理：①针对患者的危险因素，责任护士应每天对其进行评估，并用警示卡进行记载明示。②使用人工口咽通气道要注意防止患者口舌破溃，对已出现的破溃处可外用中成药溃疡散以敛疮止溃。③使用气垫床及包有床套的床档以防止患者发生坠床，同时对患者肢体进行适当的约束并置其于功能位。④密切观察患者病情变化等情况。

2.5 并发症的处理预防

①肺炎。避免误吸是应首要注意的问题，所以护理人员须定时、定量利用营养泵予患者泵入肠内营养液。鼻饲前，为避免患者发生呕吐从而误吸，应将患者头部抬高15°～30°。由于气管内插管、保留胃管等治疗措施，会导致患者呼吸道防御功能下降，使得上呼吸道的微生物可能通过这些治疗措施进入下呼吸道而繁殖，进一步诱发肺部感染[5]。建立针对性护理可以大大降低患者反流误吸的发生率，提高护理效果[6]。具体包括以下几点：首先要挑选经验丰富的护理人员，根据患者具体情况选择合适的胃管，胃管深度需控制在55～65 cm，患者营养液量控制在500～2 000 mL。其次在日常护理工作中，护理人员要定期检查患者的胃管深度，并在胃管穿出鼻孔处做标记，同时护理人员要对患者的口鼻腔进行清洁消毒，用20 mL 温水冲洗胃管。鼻饲过程中，还要帮助患者处于正确的体位，往往是取半卧位，且鼻饲完成后，保持当前姿势约30 min，再用温水冲洗胃管；包裹胃管末端，防止空气进入。鼻饲后1 h 内不要翻身、吸痰，以避免诱发患者反流和呕吐。由于该患者长期卧床并使用有创呼吸机，且患者抵抗力低，曾出现过双侧肺下叶的炎症感染灶，所以根据患者痰培养结合药敏的结果选择其敏感的抗生素治疗。同时结合患者的实际情况，给予针对性护理，注意为患者定时翻身、叩背、雾化吸入、吸痰等，并通过鼻饲加用清热化痰、养阴润肺之中药以改善患者肺部感染的情况。经中西医治疗及护理后，患者肺部听诊体征、血常规检查结果均明显好转。

②应激性溃疡。鼻饲前，予胃管抽吸并监测是否存在胃内容物。若有咖啡样回抽物，则予胃内容物潜血试验检查，并预防性使用奥美拉唑40 mg 静脉注射以抑酸护胃，1 次/d。患者曾出现过应激性溃疡，除静点抑酸护胃等西药外，同时鼻饲中药并根据临证化裁加用和胃止血之品，应激性溃疡目前已治愈。

③压疮及深静脉血栓。患者昏迷，长期卧床和机体的消耗等因素容易导致其皮肤受损。故予患者气垫床等保护措施，同时根据相关文献予红花酒外擦患者皮肤红肿处，直至红肿消散，避免患者再次受压出现皮肤破溃，患者至今未再出现压疮等皮肤破损问题[7]。另外，患者长期卧床，容易导致下肢静脉血流淤滞，从而出现下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT），所以要及时给予相应的正确护理以预防LEDVT的发生[8-9]。也有相关报道，患者因昏迷卧床可导致腘窝部静脉瘀血从而诱发深静脉血栓[10]。另外结合陈敏的文献报道：在基础常规护理上结合Caprini 血栓风险评估量表，对患者进行分级护理，可降低昏迷患者皮下淤血、LEDVT 的发生率，从而提高患者家属对护理的满意度[11]。因此，护理时对该患者进行了分级，考虑该患者目前属于低风险，对患者摇高床头30°～40°，给患者枕靠垫背，多采取靠坐位，同时监测患者下肢的皮温、颜色，为患者量腿围等。嘱患者家属定时为患者进行下肢按摩，从患者小腿远端开始按摩，从下至上，每次按摩15 min，2 次/d；让患者家属根据患者腿围购买合适的加压弹力袜，穿戴过程中注意袜子与腿部的贴合性。在这些基础措施上，还予该患者早、晚各行1 次双下肢空气波治疗，并定期复查床旁双下肢血管彩超，患者至今尚未出现下肢动静脉血栓。

3 小结

大量研究证实，规范化、人性化及标准化的护理干预，可以尽可能有效地挽救患者生命并改善其生活质量[12-13]。结合既往文献，给予本文所举例患者及时、正确的脑复苏措施，以及在此基础上加用中医药治疗及护理，最终使患者获得了较好的预后。由此得出，中西医结合治疗及护理可能降低患者的致残率及减少并发症的发生[14-16]。虽然CPR 后昏迷患者救治难度较大，而且本文病例接受治疗的是普通病房，某些客观救治条件受限，但只要医护人员及时给予正确的治疗及护理，尤其是依据中医理论进行四诊合参、辨证施治和施护，这些措施均可以为预防与控制并发症提供重要保障，为CPR 后昏迷患者尽快恢复自主呼吸提供了更有利的条件。由此也提示今后中医院尤其需要重视危重急症中医药治疗和中医护理的应用与研究。