张美燕 何芬惠 蓝流富 黄伟 朱春磊
基金项目：茂名市科技计划项目（编号：210329184553361）
作者简介：张美燕，大学本科，主治医师，研究方向：重症医学。
【摘要】目的 探讨俯卧位通气应用于冠状动脉旁路移植术（CABG）后低氧血症患者的效果，为临床治疗提供参考。方法 选取2021年4月至2023年9月高州市人民医院收治的60例行CABG后出现低氧血症的患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（采用仰卧位通气治疗，30例）与研究组（采用俯卧位通气治疗，30例）。比较两组患者血气分析指标、血流动力学指标、胸部X线检查结果、血清炎症因子水平、预后情况。结果 治疗后，两组患者动脉血氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（OI）均升高，且观察组均高于对照组（均P<0.05）；治疗后，两组患者平均动脉压（MAP）均升高，心率（HR）、中心静脉压（CVP）均降低，但组间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，研究组患者胸部X线检查结果显示好转率高于对照组（P<0.05）；治疗后，两组患者白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）水平均降低，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。研究组患者通气时间、ICU入住时间均短于对照组，治疗30 d后病死率低于对照组（均P<0.05）。结论 CABG后出现低氧血症的患者应用俯卧位通气的效果较好，可改善氧合情况，维持血流动力学相对稳定，缩短住院时间，降低血清炎症因子水平，值得临床应用。
【关键词】俯卧位通气；冠状动脉旁路移植术；低氧血症
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.08.00.03
DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.001
冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者常并发低氧血症，主要因患者机体炎症反应、手术创伤等医源性因素引起低氧血症[1]。低氧血症患者主要表现为呼吸急促困难、经皮血氧饱和度（SpO2）降低。临床常采用机械通气治疗恢复患者通气，进而改善低氧状态[2]。俯卧位通气是指在施行机械通气时，通过将患者置于俯卧位来改善氧合状态，可降低气道峰压和吸入氧浓度（FiO2），减少低氧状态对肺的损伤，从而改善患者预后[3-4]。有研究表明，体外循环心脏术后低氧血症患者采用俯卧位通气的氧合状态改善效果优于仰卧位通气，且无相关并发症 [5]。但国内外应用俯卧位通气改善CABG后低氧血症患者的研究较少。基于此，本研究探讨俯卧位通气与仰卧位通气应用于CABG后低氧血症患者的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2021年4月至2023年9月高州市人民医院收治的60例行CABG后出现低氧血症的患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各30例。对照组患者中男性18例，女性12例；年龄25～75岁，平均年龄（49.36±5.17）岁。研究组患者中男性19例，女性11例；年龄27～71岁，平均年龄（48.27±4.38）岁。本研究经高州市人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：⑴均接受CABG；
⑵术后出现低氧血症且符合诊断标准[6]：呼气末正压≥10～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg或氧合指数（OI）≤120 mmHg，持续超过1 h（1 mmHg =0.133 kPa）。排除标准：⑴存在心律失常或血流动力学不稳定；⑵存在其他脏器功能障碍者；⑷存在恶性肿瘤者。
1.2 治疗方法 对照组患者采用仰卧位通气进行治疗：治疗前2 h暂停肠内营养供给并处理患者鼻腔与气道内分泌物，观察患者生命体征是否适合通气治疗。患者处于仰卧位，采用呼吸机（迈柯唯医疗设备公司，国械注进20213080373，型号：SERVO-i）进行无创通气操作，潮气量6～10 mL/kg，呼吸压力5～10 cm H2O，通气12 h。研究组患者进行俯卧位通气治疗：清理患者鼻腔和气道内分泌物，并进行镇静镇痛处理，实时观测患者生命体征。通气操作：首先，固定气管插管，安置导管、胃管、静脉管、导尿管和手术引流管，并进行呼吸机监测。将软枕放于患者骨骼突出位置，预防静脉回流受阻。准备完毕后将患者托起，并固定导管保证患者可顺利通气，保持患者病床倾斜度，将患者翻至头高脚低的俯卧位进行通气治疗，
采用呼吸机进行通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸压力5～10 cm H2O，通气过程中密切关注患者心率（HR）及血压变化。患者若出现心律失常、气道压力不正常等情况则停止通气操作。
1.3 观察指标 ⑴血气分析指标。于治疗前和治疗后（通气4～6 h后）通过血氧检测仪（上海聚慕医疗器械公司，型号：PC-66B）监测PaO2和FiO2，OI=PaO2/FiO2×100%[7]。⑵血流动力学指标。治疗前后采用多功能心电图监护仪（荷兰皇家飞利浦公司，国械注准20162070818，型号：GS20）监测患者的 HR和平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。⑶胸部X线检查结果。比较患者通气治疗后胸部X线影像检查结果，显示两侧肺叶普遍透亮度减低且有均匀分布的细小颗粒和网状阴影则表示好转。⑷血清炎症因子水平。于治疗前和治疗后，分别采集两组患者5 mL空腹动脉血，以3 500 r/min转速（10 cm半径）离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT），试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，⑸预后情况。记录两组患者通气时间、入住ICU时间、治疗30 d后病死率。
1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间采用χ2检验。以P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血气分析指标比较 治疗前，两组患者PaO2、FiO2、OI比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组患者PaO2、FiO2、OI均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。
2.2 两组患者血流动力学指标比较 治疗后，两组患者MAP均升高、HR、CVP均降低，但组间比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。
2.3 两组患者胸部X线检查结果比较 治疗后，对照组胸部X线检查结果显示好转例数16例，好转率为53.33%，研究组胸部X线检查结果显示好转24例，好转率为80.00%。研究组患者俯卧位通气胸部X线平片检查结果显示好转率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者血清炎症因子比较 治疗前，两组患者IL-6、PCT水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组患者IL-6、PCT水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。
2.5 两组患者预后情况比较 研究组患者通气时间、ICU入住时间均短于对照组，治疗30 d后病死率低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。
3 讨论
CABG是在主动脉根部和缺血心肌之间建立一条畅通的路径，即取患者本身的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉等）或血管替代品（俗称“桥血管”），将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，进而改善心脏血液供应及功能。CABG可解决严重的冠状动脉病变，“桥血管”的通畅率较高。但由于全身麻醉、气管插管、体外循环、手术时间长、住院时间长等因素，患者术后易引起并发症，如低氧血症、血压不稳、心律失常、围术期心肌梗死、胸腔积液、肺水肿、昏迷、急性肾衰竭等。研究表明，存在肺部感染、心脏病的高龄患者CABG后发生低氧血症的概率较高。因此术后进行及时干预，避免患者处于低氧状态至关重要。仰卧位通气是低氧血症的常见治疗方式，但仰卧位通气会严重影响肺部收缩功能，且由于重力影响还会加大肺部灌注，最终影响低氧血症患者的通气效果。早期临床试验中，俯卧位通气常被用于治疗肺部相关疾病，实验结果显示该种通气方式可改善患者氧合情况[9]。
本研究结果显示，治疗后研究组患者PaO2、FiO2、OI均高于对照组，IL-6、PCT水平均低于对照组，提示俯卧位通气可改善CABG后低氧血症患者氧合指标，降低炎症反应。分析原因为，俯卧位时患者心脏下方受压组织复张，膈肌位置和运动形式改变，功能残气量增加，肺部可充分膨胀。且俯卧位姿势能降低腹部和心脏的压力，降低肺表面张力，更易进行气体交换，进而改善通气功能，促进血氧结合 [10]。此外，俯卧位通气可降低炎症因子水平和蛋白酶活性，减少对组织和细胞的损伤，有益于患者预后[11]。
本研究结果还显示，治疗后两组患者MAP均提升，CVP、HR均降低，但组间比较，差异均无统计学意义，提示俯卧通气治疗可维持CABG后低氧血症患者血流动力学稳定。分析原因为，仰卧位、俯卧位通气时均可使患者肺部容积增加，血管阻力下降，静脉回流降低，血液代偿能力减弱，下肢静脉血流减少，心脏回血量增加，心脏收缩能力改善，使血液循环恢复正常[12]。此外，研究组患者经俯卧位通气治疗后胸部X线检查结果好转率高于对照组。分析原因为，通气量不足会导致患者血流不均匀，引发肺炎等并发症。患者处于俯卧位时，肺部空间增大，有利于提高肺泡通气，使肺灌注压保持一致，增加有效通气量。本研究结果还显示，研究组患者通气时间、ICU入住时间均短于对照组，治疗30 d后病死率低于对照组，提示俯卧位通气治疗可缩短患者住院时间，降低病死率。
综上所述，CABG后低氧血症患者应用俯卧位通气治疗患者效果较好，可改善氧合情况，维持血流动力学相对稳定，降低血清炎症因子水平，值得临床应用。
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