杨依晗 马爱霞
效益风险评价(benefit and risk assessment,BRA）是药物经济学在药品上市后评价中运用的重要方法［1］。就药品评价而言，效益风险评价是对药品不良事件带来的风险和该药品的效益进行综合考虑的评价方法。
1 定义和概念
效益风险评价和药物经济学其他的研究方法一样，在不同的研究报告中，效益和风险的定义还未统一。此外，效益风险评价与风险管理的研究界限也是模糊的。因此，这些问题还值得探讨。
1.1 效益与风险
简而言之，效益反映一种产品降低患一种疾病的风险的程度。在药物经济学的效益风险评价中，效益是指由该项目或干预措施带来的产出价值［2］，这一产出价值的单位是货币。效益风险评价中的效益不同于成本效益中的效益。效益在这里指的是使用某种药品给个体或群体带来的正面结果。它不仅包括“效益”，还包括“期望的效益”。“期望的效益”有些类似于“效果”——临床健康结果，可以被直接量化，并且通常包括对获得效益可能性的估计。在效益风险评价早期，效益主要考虑的是“期望的效益”。在1997年国际医学科学组织季员会(CIOMS)的研究报告中，“效益”并不包括对生命质量等经济学角度的正面影响。但是近年来在越来越多的效益风险研究中，对效益的定义包括临床增进健康数据、健康相关的生命质量，以及对于个体或群体的经济利益。
从流行病学的角度，对药物风险的简要、标准的定义是药物的负面情况将发生的可能性。一些对风险的定义试图从几率、强度和时间这三维来描述风险，即不良事件或不利后果发生的可能性，特定群体中的个体的健康危害结果的严重程度，以及健康危害结果可能持续的时间。另外，由于同其他产品相比, 药品具有明显的特殊性, 即与生命、健康的关联性及个体化使用的特异性，药品风险显得更为复杂。而这种个人风险程度的确定会因药源性损害的严重程度、患者的特异质和对公共卫生的影响而变化。因此, 从社会成本的角度考虑药品风险，还应包括个人和人群水平的信息, 以保障个体和群体用药的收益超过最大边际风险。
1.2 效益风险评价和风险效益管理
与效益风险评价相近的一个概念是风险效益管理（risk-benefit management,RBM），有时也简称为风险管理。为进行风险效益管理的研究，国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）成立了风险管理特别兴趣组（Risk Management Special Interest Group，RM）。一些国家(如美国)的药品监管机构，也设立了药品风险评价部门，对所有上市药品安全信息加以监测和评价。不同的机构对所进行的风险效益管理有类似的定义。RM认为风险效益管理是评估和开发某一情况下效益风险管理策略的过程。在卫生保健领域，它是在权衡医疗干预的潜在效益时，主动并互动地估量和分析风险的过程。风险效益管理包括分析医疗干预的效果，以及识别任何不良的副作用。欧盟的药品风险管理是一系列的预警和干预活动，被设计用于确认、描述和阻止或最小化药品的相关风险, 包括风险交流和风险最小化干预活动的有效性评估。FDA 将药品风险管理解释为在药品生命周期内, 一个反复持续的管理过程被设计用于优化药品的风险/ 效益比。
效益风险评价和风险效益管理这两个研究有很多共同之处。如两者都从效益和风险两方面评价药品，研究都包括效益和风险因素的识别、分析、报告、决策全过程。细究两者区别，效益风险评价更偏重风险效益平衡的技术问题，而风险效益管理倾向于效益风险评价的公共政策管理和运用。由于效益风险评价还不是一个完善的方法，有很多未达成一致的领域。所以一般情况下，我们在研究效益风险评价中也应考虑风险效益管理的研究。
2 研究范畴
在理想情况下，根据效益与风险的不同组合，药品可能处于4类不同区域：A区域，最坏的平衡(高风险，低收益)；B区域(较高风险，较低收益)，限制条件下使用，可能需要深入研究；C区域(较低风险，较高收益)，可接受的平衡；D区域，最理想的平衡(低风险，高收益)。在极限区域A和D中，评价结果是显而易见的。但是在极限区域中间有很多不确定的因素，导致区域B和C的位置模糊，且区域B的限制条件难以确定，使得制定效益风险决策会显得复杂和困难。因此，区域B和C就是效益风险评价的研究范畴。
3 研究分类
效益风险评价可分成正规的（定量的）、比较性的以及非正规（定性的）。
3.1 正规的评价（定量分析）
正规的效益风险分析运用科学的推理过程，以一个数值表达式为基础，定量地比较效益风险。近年来，正规的效益风险分析表现为基于成本效果、成本效益和成本效用的研究，以及meta分析和决策理论工具的定量模型。
例如，运用三三原则分级体系的思路，将疗效或不良反应的严重程度和持续时间按其高、低分别给予30～10 的分值，分别求出治愈率（发生率）、严重程度和持续时间的乘积作为效益（B）和风险（R）的量度，然后计算出效益/风险比值（B/R）。
计算公式：
效益（B）=治愈率×疾病严重程度×疾病持续时间
风险（R）=不良反应发生率×不良反应严重程度×不良反应持续时间
上例中的方法通过确定3个关键指标，将不同药品的效益和风险联系起来，适宜用于2种或2种以上药品的B/R之间的比较，但并不是所有的效益风险定量分析都能用于2种以上效益风险的比较。对于很多效益风险评估而言，效益和风险都不易进行量化对比。例如，某一药物能够缓解一种普通的、自限的疾病症状，但是同时也会伴随一种罕见的、威胁生命的副作用的风险。在这种情况下，治愈率（发生率）、严重程度和持续时间这三者是否能赋予一致的权重值得考虑。因此，即使是定量分析，最终的评价很大程度上也是定性的，甚至稍微有些主观。并且对于风险的承受度，与能够观察到的临床获益程度直接相关。
3.2 非正规的评价（描述性评价）
非正规的效益风险分析是一种归纳或者主观分析过程，依靠个人判断对治疗选项相关数据作出评估。
例如，先分别从药品的利益、风险两方面进行定性分析，然后把两方面的因素综合在一起进行比较，得出利弊分析结论。
对于药品效益方面的分析，首先应考虑药品所治疾病的严重程度，如疾病的发生率、死亡率、持续时间、高危人群等，同时还应考虑：该药品是治疗急性疾病、慢性疾病，还是用来预防疾病的发生、发展或复发，是针对病因进行治疗，还是仅用于缓解症状或提高生活质量，是否还有其它替代治疗方法；如果不使用该药品的后果、对疾病控制或治愈的程度如何？有无可测量的客观证据指标？有无与其它治疗方法效果比较的资料？
对药品风险的评价，应从药品不良反应的严重程度、持续时间、发生率等方面考虑。与效益分析不同，风险通常是由许多不良反应组成的，并且不同的不良反应往往因其表达指标和单位不同而难以比较。在进行风险分析时应注意分析风险信号的证据强度和具体特征，如时间联系、发生率等，还应注意分析其它不良反应的情况，注意评价不良反应的可预见性、可预防性和可逆性。另外，有时同一种药物的不同剂型、不同适应证或不同用药人群可能构成不同的风险范围。
在非正规的分析中，包括不同的道德观念和其他难以确定的因素在内，认知和医疗实践的标准都可以影响对效益风险的判断。由于许多效益风险决策都建立在相对而言不正规的证据之上，正是这些不正规的证据使得学界认为“效益风险评价总是基于人们不可靠的判断而形成的”。即使就同样的效益和风险描述信息，也难以达成统一的效益风险评价结果。
3.3 比较性的评价（半定量评价）
比较性的评价方法，是将考察中的产品跟相似产品进行定性对比，来测定效益和风险是否看起来相似。
例如，将药品的效益和风险以所治疗疾病的性质、药品疗效、不良反应这3种因素作为代表，分别按照其严重程度、持续时间和发生率的高低给予3～1 分，再将分值相加得到每种因素的总分值，可以大致反映出药品的效益/风险情况。这种方法尤其适合用于2种或2种以上同类药品之间的比较，由于该方法是基于一组个人的主观判断，所以不会得出一个准确的数据，结果也许不一致。
4 研究意义
在药品上市后评价中，药品效益风险评价有着重要意义。由于上市前研究的局限性和临床不合理用药的客观存在，对上市后药品进行科学再评价极为重要。上市后评价主要是就安全性、有效性和经济性进行评价。这3方面评价在药品上市后评价中处于不同的地位。无论是在美国等发达国家，还是在中国，药品监管机构都始终将安全性评价和疗效评价放在上市后评价的首位。药物经济学讨论的效益风险评价，是对于安全性和有效性的综合评价，实际上是对药物效益和风险比不断认识的一个动态过程。如果某种药物的效益大于风险，则可批准上市或继续保留在市场；一旦风险大于效益，而且风险不能得到有效的控制，则应撤市。
在我国药品管理现阶段，完善效益风险评价的研究的意义在于：为药品监督管理部门制定相关药品风险管理政策提供依据；为社会保障部门降低不良反应产生的影响和费用提供途径，并为城镇居民医疗保险目录的修订提出参考依据；为医疗卫生部门指导和规范临床合理用药，降低医疗风险提供参考，并为国家基本药物目录修订提出参考依据。
参考文献
1 胡善联.上市后药物的经济学评价［J］.中国循证医学杂志，2005， 5(5):353-356.
2 陈洁.药物经济学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：128-129
(收稿日期：2008-11-21)
