药品加成的差别差率研究

宗杜强 徐怀伏

(中国药科大学国际医药商学院 南京 211198)

新医改实施近3年来，药品价格有所下降，群众用药负担有所减轻。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：要“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，以“对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点”为手段，来引导医院合理用药。2012年1月，国家发改委下发《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》，规定政府定价药品采取“高价低差率，低价高差率”的差别差率模式，改变顺加15%的药品加成方法，顺应新医改的总趋势。2012年作为新医改“十二·五”的开局之年，对于改革能否取得最终的成功意义重大，而药品加成政策改革作为新医改中的重要内容，一直以来受到广泛关注。

1 差别差率的简介

1.1 差别差率的实施背景

20世纪50年代，我国政府担心医院资金供应不足，于是出台药品加成政策并在全国推广[1]。在很长时间内都采用15%的固定差率，催生了“滥用高价药”、“大处方”等不良现象，致使医院用药结构不合理。对此，我国政府为改善上述问题，借鉴实施国外药品差别差率的成功经验。

德国是第一个尝试“高价低差率，低价高差率”模式的国家，随后法国、瑞典、西班牙等国也相继采用了“差别差率”模式[2]。各国针对药品市场的不同情况，按照“高价低差率，低价高差率”的思路设定不同的差价率。这种模式遏制了高价药的过度使用，使得医疗机构用药更趋合理化。2004年,浙江省首先进行药品“差别差率,顺加作价”的试点,并在2009年进行具体加成率的修订工作[3]。2010年，广东省对药品采取“三控”管理（控制最高零售价、实际供货价和流通差价率），药品加成也应用了“差别差率”模式。

1.2 《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》中对于差别差率的规定

1.2.1 差别差率的定义

在批发和零售这两个流通环节以药品价格为依据，如果价格越高，其加成率就越低；而价格越低，其加成率反而越高。

1.2.2 差别差率的规定

流通实际差价率按照“高价低差率，低价高差率”计算（表1，表2）。

表1 药品批发环节实际差价率（额）控制标准

表2 药品医疗机构销售环节实际差价率（额）控制标准

1.2.3 差别差率的宗旨

低价药品高差率旨在提高廉价药品生产企业的积极性，保障普药供应，而高价药品低差率旨在抑制生物制剂等药品的价格，避免病人因负担过重而“因病致贫”。最终，通过“差别差率”来引导医疗机构合理用药，降低病人的药品费用支出，减轻国家医疗投入过重的负担。

2 差别差率的设定思路及其对药品价格的影响

2.1 差别差率的设定思路

差价率=[（药品零售价－药品批发价）/药品批发价]×100%。如果差率保持比例不变，药品价格降低，而医院的用药情况不会发生明显变化，那么医院在药品收入这一环节将出现很大的缺口。药品收入占到医院总收入将近一半，而政府的财政补贴有限，因此，医院就用高价药品代替功效相似的低价药品，甚至给病人处方与治疗目的关系不大的药品，以此来弥补医院因药品降价而造成的收入流失。

以药品顺加作价15%为基础，差别差率在设定过程中引入了“对称补偿”模型:药品总收益（固定差率）=药品总收益（差别差率）=相对低价药品购进金额×（15%+α）+中等价位药品购进金额×15%+相对高价药品购进金额×（15%-β），其中：α为低价药品增加的加价率，β为高价药品减少的加价率[4]。

进而，再根据样本医院不同价位药品的分布现状，合理设计不同药品的价格区间和相应的差价率，保证样本医院实施差别差率的收益与现行的固定加成总收入基本相当。

2.2 差别差率对低价药品的影响

2011年9月，“鱼精蛋白注射液”成了医药行业内的热门词，作为心脏病手术常用的普通必备药，突现全国性“缺货”，全国仅有上海一家企业生产。多年来，“鱼精蛋白注射液”一直维持在较低的价格，生产企业难以盈利，纷纷停产。若按照差别差率的规定，给予廉价但又是临床必备的药物较高的加价率，意味着医院能够从这类药品的销售中获得更多的利润，进而提升其在医院的使用率。此类药品的需求增加，便会激发企业的生产积极性，扩大生产规模，保障医院的货源供给，最终使病人能够得到及时医治。

2.3 差别差率对高价药品的影响

在药品流通环节采用差别差率，可以降低价格相对偏高药品的加成。对于病人而言，由于高价药品所治疗的疾病相对来说比较严重，病人为此付出的药品费用占生活总支出的比例很高，所以，差别差率降低了高价药的零售价，缓解了重大疾病病人的负担。我国医疗保障重点以保大病为主，差别差率给予高价药品较低的加成率符合新医改的要求。对于医院而言，高价药品的收入是减少了，但是使用率较高的普药收入增加了，以低价药的增收弥补高价药的欠收，医院总收入在短期内不会发生较大的波动。

3 差别差率可行性分析

在我国医疗保障体系建设还未达到欧美发达国家水平的情况下，草率取消药品加成不但无法有效地解决 “看病贵，看病难”的问题，反而会给医疗体制改革造成不利的影响。药品同其他商品一样，在流通过程中存在批零差价，这是商品流通的基本规律，医疗机构购入、储存、搬运、调剂药品均需人力和物资成本，流通中有自然损耗，收费是自然的[5]。既然取消药品加成不是最佳选择，那么我们就必须转换思路，从药品流通环节的加成政策上进行改革。

国家发改委在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也明确指出：“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。2006年全国开始执行政府定价药品顺加作价15%的政策以来，病人的医疗费用并未有实质性的降低，因此，我们必须对药品加成政策进行必要的改革。虽然差别差率只是拿低价药品增加的收入去弥补高价药品减少的收入，病人的平均药品费用并未降低，但是从统计学角度来说，每个病人的药品费用分布情况更趋于正态分布，集中在平均药品费用附近，那种因某些疾病而支付高额药品费用的情形将显着减少。

高级别医院的高价药品使用比例大，尤其是部分专科医院的高价药品使用比例超过了公立医院的平均水平。虽然大型三级医院尤其是肿瘤专科医院重症病人较多，高价药品使用比例高有其合理性，但是也不排除有些医院通过药物滥用来获得超额利润。伴随着差别差率的实施，各类医院的用药结构将可能发生变化，预计低价药品的使用比例会在各级医院中有所上升，对于因高价药品收入减少比较多的三级医院将会有所补偿。

级别较低的医院由于医疗技术水平有限，配备的药品也以普通药物为主，这些医院的药品加成收入相对于高级别医院明显不足。因此，差别差率可以使那些以相对低价药品为主的医院在药品加成收入上得以提高，将增加的收入投入到新技术、新设备和人才的引进，以此提升医院的医疗服务水平，吸引更多的病人就医，促进“社区首诊制”和“双向转诊制” 的推行。

考虑到基本药物“零差率”才刚向全国的基层医院推广，实施效果还有待实践的检验，短期内，二、三级公立医院也执行“零差率”很不现实，医院会面临很大的资金缺口，难以维持正常的运转。药品加成政策改革，必须遵循“循序渐进”的原则，首先改革现行的药品固定差率，用差别差率取而代之，最后在医院医疗服务价格结构合理及公立医院补偿机制完善后，再全面推行药品“零差率”。

4 结论与政策建议

差别差率充分体现了新医改的指导意见，医疗机构用低价药品的增收弥补高价药品的减收，虽然未能对降低药品价格起到显着效果，但是引导了医疗机构合理用药。同时，差别差率可行性的理论研究结果表明，鉴于目前我国的医疗服务价格还不合理，公立医院的补偿机制还不完善，医疗机构用药不合理现象普遍存在，改革现有加成模式为差别差率模式不失为一种新的选择。差别差率可以弥补因药品价格调整造成的医疗机构资金短缺；控制有些医院为获得超额利润的不合理用药；为低级别医院创收，促进基层医疗机构服务水平的提高；为医院全面实现药品“零差率”而过渡。

然而，差别差率也有不足之处,就此提出若干建议：

1）《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》只是国务院下属发改委的部门规章，在效力方面相对于法律有所不足。而与药品价格相关的法律依据仅有《中华人民共和国价格法》及《中华人民共和国药品管理法》中的部分条款，缺少更为详实的法律。因此，亟待建立一部完善的药品价格管理的法律，保证药品价格管理的可追溯性，使差别差率这种与药品价格管理密切相关的政策能够顺利执行，发挥应有的作用。

2）药品加成的改革不是差别差率一个政策就能实现的，必须与一系列的配套政策相结合：第一，通过《药品出厂价格调查办法》严格管控药品出厂价格的真实性，保证后续政策的真正实施。第二，在定价之初应严格按照《药品差比价规则》，公平合理地制定药品价格。第三，各地药监系统要认真贯彻执行，将差别差率政策真正落实到位，达到人们预期的效果。

3)由于差别差率目前还只是在个别省份试行，将来在全国进行推广时应注意其实施效果的监测，在实证分析结果的基础上进行巩固与改进，建立更为科学严谨的药品价格管理体系。对于那些实行差别差率前、后收入水平发生显着变化的医院，政府应予以关注并作相应的调控，保证政策能够合理地推行。

[1] 袁克俭. 取消加价只是治标[J]. 当代医学, 2005, (7): 88,90.

[2] 吴可, 万劼，史录文，等. 药学服务补偿模式研究[J]. 中国药学，2010, 45(19): 1516-1518.

[3] 季树忠, 傅文军. 差别差率顺加作价医药价改迈出实质性一步——浙江省推行药品顺加作价的实践探索[J]. 价格理论与实践, 2004, 24(8): 9-10.

[4] 韩晟, 卢静, 冯柳, 等. 我国公立医院药品销售实行差别差率的可行性分析[J]. 中国药学, 2011, 22(17): 1543-1546.

[5] 解庆东, 姚卫红. 对取消医疗机构销售药品加成提法的商榷[J]. 中国药业, 2010, 19(12)：3-4.