马士薇
摘要 儿童注意力缺陷多动障碍是一种影响终身的慢性神经精神疾病，儿童具有注意缺陷或多动、冲动等6条以上症状，至少已持续6个月方可诊断。诊断时注意与儿童其他疾病的鉴别。该病的治疗必须药物、行为矫治并重，对家长的培训和学校干预也应并重。
关键词 儿童注意力缺陷多动障碍 心理社会因素 儿童
中图分类号：R729
文献标识码：C
文章编号：1006-1533（2013）02-0006-04
儿童注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）俗称儿童多动症，目前普遍认为ADHD是一种影响终身的慢性神经精神疾病。儿童ADHD的患病率为3.0%～5.0%，男孩多于女孩，男女比例为4～9：1，常见于学龄期儿童，症状往往在幼儿园阶段就明显表现出来。有70.0%的患儿症状持续到青春期，30.0%的患儿症状持续到成人期。儿童ADHD的危害有很多，其不仅会影响孩子的学习成绩，对家庭的和谐、学校的教学秩序及人际交往，甚至对社会都有不同程度的危害。目前认为ADHD的病因是由多种生物学因素、心理因素及社会因素单独或协同作用造成的。
正常儿童在不同年龄阶段注意集中的时间不同，随着年龄的增长而逐渐延长。5～6岁儿童主动注意集中的时间为12～15min，7～10岁为20min，10～12岁为25min，12岁以上可以达到30min，对自己感兴趣的事情主动注意集中的时间还会延长。当儿童的主动注意集中时问明显短于上述时问，且与班上大多数儿童明显不同时，要考虑是否有异常。ADHD主要表现为3大核心症状，即注意缺陷，活动过度，行为冲动。ADHD的儿童中还合并有对立违抗障碍、品性障碍、焦虑障碍、学习障碍、抽动障碍、特定运动技能发育障碍及物质滥用等共病。
1 ADHD的诊断
本病多以家长和老师提供的完整病史、患儿临床表现为主要依据，采用量表评分、辅以相关的检查排除其他神经精神性疾病后，作出诊断。
目前的诊断标准有美国精神病学会的《精神疾病的诊断与统计》第4版（DSM-IV）、世界卫生组织《国际疾病分类》及中华医学会《中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版》（CCMD-3）。临床大多采用美国精神病学会的《精神疾病的诊断与统计》（DSM-IV）中关于ADHD的诊断标准，将具有注意缺陷、多动冲动这类症状列出18条，分为两个维度（注意缺陷和多动冲动）及三个亚型，采用多轴诊断的方法。
1.1ADHD的诊断标准
1.1.1DSM-Ⅳ有关ADHD的诊断标准
注意缺陷下述注意缺陷症状中至少有6项，且至少已持续6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。
1）在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节和常常发生由于粗心大意所致的错误。
2）在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力集中。
3）别人与他说话时，常常似乎不留心听。
4）常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导的不理解导致）。
5）常常难以安排好作业或活动。
6）常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）。
7）常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）。
8）常常因外界刺激而分散注意力。
9）常常在日常活动中忘记事情。
1.1.2多动
下述多动一冲动症状中至少有6项，且至少已持续6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。
1）常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动。
2）在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位。
3）在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）。
4）常常难以安静地游戏或参加业余活动。
5）常常不停地活动，好像“受发动机驱动”。
6）常常讲话过多。
7）他人的问话还未结束便急着回答。
8）对需要轮换的事情常常不耐烦等待。
9）常常打断或闯入他人的谈话或游戏。
1.1.3其他症状
1）有些做成损害的多动一冲动或注意缺陷症状是在7岁前出现。
2）由于ADHD症状所致的损害至少在两种环境（例如学校和家里）里出现。
3）在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。
4）症状不仅出现在全面发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。
以上必须在注意缺陷或多动/冲动症状中分别或同时9条符合6条以上可诊断。
DSM-IV把ADHD临床分型为注意缺陷型、多动/冲动型及具有注意缺陷及多动冲动的混合型，注意缺陷型以女孩、青少年多见，多动/冲动型以学龄前和小学低年级儿童常见，混合型的活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重。
2 ADHD的鉴别诊断
2.1正常儿童与ADHD儿童多动的区分
注意正常儿童活泼好动与儿童注意力缺陷多动障碍患儿的鉴别，具体内容参照以下内容（表1）。
2.2ADHD与精神发育迟滞的鉴别
精神发育迟滞的儿童有语言、运动发育迟缓等病史，智商<70，服用哌甲酯等中枢兴奋剂后，注意不集中、多动症状可有所改善，但学习成绩较难提高。
ADHD的儿童智商大多在正常范围，生长发育大多正常，服用哌甲酯等中枢兴奋剂后，症状改善，学习成绩能提高。
2.3ADHD与多发性抽动的鉴别
多发性抽动患儿表现为脸部、躯体快速反复、无规律性的多样运动和没有目的的发声抽动，如眨眼、做怪脸、耸肩、点头、甩手及喉咙发声音等，容易被认为是活动过度，可以与ADHD同存。而ADHD的儿童主要以注意缺陷，活动过度及行为冲动3大核心症状为主。
3 ADHD的治疗
ADHD的早期诊断、早期系统和规范治疗很重要，治疗需要老师、家长及医生共同参与，医教结合，以药物治疗为基础加上行为矫治及教育训练等手段。治疗的目标不仅仅是控制核心症状，如帮助患儿上课集中，抓紧做作业，减少粗心，成绩提高，更重要的是改善ADHD患儿的目标预后，帮助患儿养成良好的行为习惯，适应环境，改善人际关系，提高自信心与自我评价，安全度过青春期，成为国家的有用之才。
3.1药物治疗
目前临床治疗ADHD的主要推荐药物有中枢兴奋剂与选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂。
中枢兴奋剂药物通过提高突触内多巴胺和去甲肾上腺素的利用率而发生作用，其结果是强化注意的过程，增加对强化的敏感性以及行为抑制的控制。中枢兴奋剂哌甲酯有短效（利他林）与长效制剂（专注达）。近十年来越来越多的研究和报道显示，长效、缓释或控释哌甲酯疗效更持久、更稳定，有替代传统速效哌甲酯的趋势。常见的副反应为食欲减退、头痛、入睡延迟、心悸、腹痛等，持续用药可以耐受。严重时停药后症状即消失。
选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀是第一个被批准用于治疗ADHD的非兴奋药物，使ADHD的药物治疗有了更多的选择。
3.2行为矫治
对患儿的症状设计治疗计划，通过有针对性的训练程序，减少患儿的过多活动和不良行为。通过表扬、奖赏等方式使患儿良好的行为得以持续，当患儿出现某些不良行为时可用展示隔离法或消退法等方法减少不良行为的产生。
3.3家长培训
了解ADHD是一种慢性的疾病，接纳理解患儿。要普及家长相关疾病的知识，理解与接纳患儿的症状与行为，这类患儿主观上往往是要求进步的，平时家长老师讲得很多道理都知道，但往往自控力差，说到做不到，好的行为只能维持较短时问，不能持久。所以，这样的孩子不是故意偷懒、有意捣蛋，家长的教育方式决不能简单、粗暴。更要理解患儿的心情，让患儿发展社会可接受的行为。
3.4药物治疗的必须性
通常形容ADHD儿童就像一辆没有刹车系统的汽车，即使懂得交通规则，但由于没有刹车系统，遇到红灯也无法刹车，只有帮助这类孩子安装上刹车系统，才有可能使其行为逐步规范化，而药物就是那个刹车。
患儿需要及时、长期、规范地服药。不要因为担心药物的副作用而延误了孩子的治疗，门诊中时常有些低年级儿童确诊为ADHD，家长因为对药物有顾虑而拒绝用药，往往会过上一、二年，患儿的学习成绩明显下降或不及格、出现行为问题时才会选择用药，治疗的难度就增加了；有的家长虽然选择药物治疗，但因对药物没有充分的了解与接纳，或家庭成员之间意见不一致，会导致不规范的用药，往往是到考试才服药，平时不用药，治疗的依从性差，影响治疗的效果。有的家长因工作忙、孩子功课多等原因单纯的选择用药物治疗，而不配合其他干预治疗，这样的治疗效果也不理想。
3.5药物治疗加行为治疗效果好
目前药物治疗的作用只是控制症状，不能根治疾病，所以单靠药物治疗是不够的，必须在此基础上，加上行为治疗与教育训练，行为治疗主要是通过赞扬和奖励孩子，增强某些期望的行为发生频率，通过有意忽略等方法减少不希望发生的行为。
正确关注，有效沟通。建立良好的互动交流的亲子关系模式，增加亲子问的交往，互相理解接纳各自的行为，父母要与患儿有效的沟通，沟通时，家长要目光注视患儿，给孩子的指令明确、有效，比如，家长通常对孩子说，“放学回到家抓紧时间做作业。”孩子可能并不清楚怎样抓紧时间，家长应该明确地告诉孩子，“放学回到家休息15分钟后开始做作业。”这样的指令更明确有效，孩子更加容易理解并可以去完成。提高父母关注的技巧，关注孩子的良好行为，对孩子好的行为家长要及时反馈，要表扬孩子的行为，明确表达自己的情感。
家长要学会在孩子面前控制情绪，亲子相互之间不能控制情绪时可以暂时分开，调整好情绪后再进行交流，避免或减少发生冲突，父母更要帮助孩子学会管理自己的情绪。父母有效地管理好患儿的这些行为，能够增强孩子的服从性和自控能力。
对于孩子不好的行为不要体罚，但可以其他方式进行惩罚，即不要打骂孩子，但可以采取例如取消原先约定的承诺等方式让孩子知道自己的行为是不正确的。批评孩子要对事不对人，语调要平稳，态度要坚决，如果孩子没有反应，可以重复指令，但不要批评孩子说，“只知道玩，你只会偷懒！。”
3.6强化时间概念
给孩子准备定时器，在他们完成事情的过程中进行时问控制。孩子在家里做作业时，环境应布置简洁，文具用品要简单，以减少分心的可能性。在孩子做作业前，让孩子把其他想做的事情预先做好，如喝水、上厕所等。由家长陪伴，集中做半小时功课，用计时器控制时问，逐步养成孩子的时间概念。在半小时内把容易的、会做的功课先做，不要做一题问一题，期间家长和孩子都不要相互说话，如孩子有分心、马虎等行为，可用事先约定的拉衣服或拍拍肩表示提醒。约定的时间到了，就让孩子去休息放松5min，但不要做剧烈运动。5min后，循环上述的训练一直到功课完成，最后半小时帮助孩子一起订正纠错。家长在一旁要专心陪伴孩子，不做其他的事情，减少孩子的分心。
3.7学校干预
普及老师对于ADHD的相关知识，加强父母与老师之间的沟通联系和合作，建立积极的师生关系，帮助孩子控制冲动、集中注意和遵守纪律，提高学习技能，让孩子学会和保持适当的行为，改变和减少不适当的行为。做好医教结合，学校、家庭、医生之问的协同、配合有助于达到更好的疗效。
所以，ADHD的早期发现、早期诊断、长期系统和规范治疗非常重要。ADHD是一种慢性疾病，只有长期坚持治疗，定期复诊，才能稳定控制，提高缓解率，从而将ADHD对儿童的危害降到最低。
