邵春海 刘景芳 苏健光 张家瑛
（复旦大学附属华山医院临床营养科 上海 200040）
近年来，高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）的发病率逐年升高。我国20世纪80年代初的人群调查发现，非痛风男、女性人群的平均血尿酸水平分别为（44±10）和（34±9）mg/L，男、女性人群的HUA发病率分别为4%和3%[1]。20世纪90年代后期对山东的人群调查显示，男、女性人群的平均血尿酸水平分别为（289.6±76.6）和（236.5±63.3）μmol/L，HUA发病率分别为5.79%和2.44%，痛风总粗患病率为35.2/10万[2]。同期，对上海的人群调查也显示，男、女性人群的HUA发病率分别为14.2%和7.1%，合计为10.1%；痛风患病率男、女性分别为0.77%和0.34%[3]。北京地区人群的痛风患病率也有逐年升高的趋势[4]。痛风和HUA已在我国逐渐成为与生活方式改变及人口老龄化有密切关系的常见病、多发病[5]。
作为多种常见病的危险因素，HUA已成为一种公共卫生问题，尤其是HUA与代谢综合征间的相关性正越来越引起临床的重视。那么，HUA与代谢综合征各组分间有着怎样的关系？目前进行了哪些研究？在营养治疗原则上又有什么相似之处呢?笔者就这些问题概述如下。
1 HUA和代谢综合征的定义
血尿酸浓度超过正常值上限即男性和绝经后女性的血尿酸浓度＞420 μmol/L、绝经前女性的血尿酸浓度＞348 μmol/L称为HUA。HUA可分为原发性和继发性两类，其中前者是指由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍引起的HUA，后者则是指继发于其他代谢性疾病、肾脏疾病或因某些药物抑制尿酸排泄等原因而导致的HUA。
1988年，Reaven提出了着名的“X综合征”的概念。他研究发现，肥胖患者频繁发生代谢性和循环系统疾病如糖耐量异常、高脂血症、高血压和HUA，其中胰岛素抵抗是主要的基础危险因素。随着对X综合征研究的深入，其命名也渐趋科学。1999年，WHO正式提出了“代谢综合征”的病名；2002年，美国《国家胆固醇教育计划成人治疗组第3版指南》给出了代谢综合征的诊断定义；2004年，中华医学会糖尿病分会建议国内代谢综合征的诊断标准为具备以下4个组分中的3个或全部——①超重或肥胖：体质指数≥25 kg/m2；②高血糖：空腹血糖水平≥6.1 mmol/L或糖负荷后血糖水平≥7.8 mmol/L、或已被确诊为糖尿病患者；③高血压：收缩压/舒张压≥140/90 mmHg或已被确诊为高血压患者；④血脂紊乱：空腹甘油三酯水平≥1.7 mmol/L和（或）空腹高密度脂蛋白胆固醇水平＜0.9 mmol/L（对男性）或＜1.0 mmol/L（对女性）[6]。
随着对代谢综合征研究的不断深入，其所含组分也被不断认识和增加，现已包括动脉粥样硬化、冠心病和微量白蛋白尿等。2011年在青岛举办首届“东方痛风论坛”期间，与会专家们还普遍达成共识，希望将HUA也纳入到代谢综合征的范畴内。
2 HUA和代谢综合征的关系
2.1 HUA与肥胖的关系
国内、外研究表明，HUA与肥胖关系密切。国外报道，痛风患者合并肥胖的比例达27%[7]。国内朱文华等[8]对浙江地区1 249例体检者的研究发现，HUA组中的超重者比例为76.6%、而尿酸水平正常组中的超重者比例为24.1%，提示HUA与肥胖或超重有关。
HUA及痛风与肥胖、尤其是向心性肥胖密切相关，其机制可能为：①肥胖患者摄入能量增加、嘌呤合成增加，使尿酸合成增加。②食多、但消耗少，造成过多的脂肪在皮下、腹部或内脏器官蓄积。当人劳累或饥饿时，机体将动用蓄积的脂肪产生热量以保障机体活动的需要。脂肪分解产生的酮体会阻碍血尿酸的排泄，间接地使血尿酸水平升高。另外，HUA及痛风与肥胖之间可能还存在某些共同的遗传缺陷。有研究报道，血浆瘦素水平可能是联系肥胖和HUA的中间环节[9]。瘦素的主要作用为抑制食欲、增加能量消耗、兴奋交感神经和促进脂肪组织分解，但也可通过直接影响肾脏组织而减少尿酸排泄、导致HUA, 提示瘦素水平降低可能是导致肥胖和HUA的危险因素。
2.2 HUA与2型糖尿病的关系
HUA与糖尿病有许多共同之处，如危险因素都包括老龄、肥胖和胰岛素抵抗等。国外报道，HUA患者合并糖尿病的比例为4%。国内研究显示，HUA患者的糖尿病患病率为5.1%～15.7%。
HUA与2型糖尿病相互影响：①在长期HUA状态下，尿酸盐结晶可沉积在胰岛β细胞中，导致后者遭到破坏而诱发糖尿病；②糖尿病所致高糖、高胰岛素水平会抑制尿酸的排泄，加之糖尿病常并发肾病、使尿酸排泄减少，导致血尿酸水平增加。HUA可加速糖尿病肾病的发展，也是2型糖尿病患者卒中的前兆。总之，HUA可能是糖代谢紊乱的一个重要因素。
2.3 HUA与高血压的关系
HUA与高血压和心血管疾病的发生、发展、治疗和预后密切相关，与高血压的发病有许多共同的危险因素，如肥胖、脂代谢紊乱和糖代谢紊乱等。因此，HUA患者常合并高血压和冠心病。国外报道，痛风患者合并高血压的比例为36%、合并冠心病的比例为13%[10]。HUA合并高血压患者发生冠心病或心血管疾病的危险性是血尿酸水平正常的高血压者的3～5倍。国内研究还发现，血尿酸水平每升高60 μmol/L、发生高血压的危险性就增加23%[11]。目前，基础尿酸水平已被普遍认为是高血压发病的最强的独立预报因素。
但HUA合并高血压的发病机制尚未得到完全阐明。据推测，长期高血压会导致肾小球微血管损害，而肾小球微血管病变可导致组织缺氧和离子交换系统障碍，由此使肾小管分泌尿酸受到抑制而使血尿酸水平升高。某些利尿剂和降压药还可使肾小管对尿酸盐的重吸收增加，并可导致血乳酸水平升高而与尿酸竞争排泄，使尿酸排泄减少。反之，HUA也可通过尿酸盐结晶沉积于小动脉壁而损害动脉内膜及激活肾素-血管紧张素系统等，进而加重高血压。
2.4 HUA与血脂紊乱的关系
HUA与血脂紊乱常相伴而生。国外报道，痛风或HUA患者合并高脂血症的比例达25%[11]。国内资料显示，血脂、尤其是血甘油三酯水平增高与血尿酸水平升高呈正相关关系[7]：血尿酸水平每增高60 μmol/L，血总胆固醇水平升高0.05 mmol/L、血甘油三酯水平升高0.6 mmol/L。
HUA合并血脂水平增高的主要机制为肥胖伴脂质代谢异常，与饮食、尤其是进食富含胆固醇的食物密切相关，摄入能量增加、嘌呤合成亢进，且脂肪代谢相关产物会抑制尿酸的排泄，致使血尿酸水平升高。反之，升高的血尿酸水平可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质过氧化、导致血脂水平增高，而高血脂水平在动脉粥样硬化形成过程中起着关键作用；血尿酸水平升高还会促进血小板聚集，由此促进急性冠脉综合征患者冠状动脉内的血栓形成。因此，HUA和血脂紊乱都是高血压和心、脑血管疾病的独立危险因素，两者共存时可加快疾病进展。
3 HUA的营养治疗
由于HUA与代谢综合征多种组分如向心性肥胖、血脂异常、高血压、冠心病和糖尿病等密切相关，会使机体产生一系列的神经、体液和内分泌紊乱，故在HUA患者的治疗过程中应积极纠正代谢紊乱、改善胰岛素抵抗。HUA营养治疗的关键在于帮助患者建立起健康的生活方式，通过适当运动、合理饮食使体重降至理想范围，并要做到以下几点——
1）限制嘌呤摄入量 急性期HUA患者每日食物中嘌呤的摄入量应低于150 mg，非急性期患者最好控制在300 mg/d以下。根据嘌呤含量高低可将食物分为3类：第一类的嘌呤含量较低，可随意食用；第二类的嘌呤含量较高，应限量食用；第三类的嘌呤含量最高，须避免食用（表1）。
表1 食物的嘌呤含量分类表[12]
2） 肉禽类摄食要适量 各种肉禽和豆类食物富含蛋白质，是人体必需的营养来源，但因这些食物中的核蛋白含量较高，而尿酸是核蛋白的代谢产物，故痛风患者不宜摄食过多的肉禽和豆类食物，每日饮食中的蛋白质总量也不宜太高。另外，鉴于嘌呤有易溶于水的特性，建议在烹饪肉、鱼、禽等食物前先将其煮开弃汤以去除食物中的部分嘌呤。这也是HUA患者最好不喝荤汤的原因。
3） 多饮水 水能帮助尿酸排出体外，日常饮食中可选含水分高且有利尿作用的食物，同时增加饮水量，保持每日摄入2 000～3 000 ml的液体。
4） 少食油脂 高脂肪会影响尿酸排出体外，同时摄食过多的油脂易使热量过高而导致肥胖，故应避免食用肥肉、肥禽和猪、牛、羊油，烹饪时也尽量少用油。
5） 戒烟禁酒 吸烟危害健康。饮酒可引起体内乳酸蓄积而抑制尿酸排出体外、增加体内尿酸盐的沉积，而酗酒则常常还会诱发痛风的急性发作。因此，痛风患者应禁烟、禁酒。
4 结语
HUA与代谢综合征各组分之间相互影响，常共同存在，可加重疾病进展和提高急性心血管事件的发生率，严重影响患者的生活质量和寿命。因此，临床上应对HUA及代谢综合征进行积极的三级预防，提早筛查HUA及代谢综合征高危人群、及早进行生活方式干预，以减少患病人数。
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