唐修芳 李勤
（上海市闸北区芷江西路街道社区卫生服务中心 上海 200070）
2型糖尿病是多致病因素、不良行为及生活方式长期作用的结果[1]，随着人们生活方式、饮食结构的改变，2型糖尿病的发病率正在急剧升高，目前已成为全球第五大死亡原因。2型糖尿病的高发病率，既降低了人们的生活质量，也加重了社会和个人的负担。2型糖尿病高危人群是糖尿病发病的潜在危险，流行病学资料显示[2]，2型糖尿病高危人群中，每年有10.0%～20.0%的患者自然转归为糖尿病患者。目前，国际上对糖尿病的研究重点集中于如何降低糖尿病的发生率及如何减少糖尿病的并发症。通过对2型糖尿病高危人群的筛查，加强高危人群的健康管理，对降低2型糖尿病的发生尤为重要。
1 糖尿病高危人群的筛查
目前2型糖尿病高危人群的发现主要是依靠机会性筛查。通过健康教育人们了解糖尿病的危害性，可以避免和延缓糖尿病及并发症的发生[3]。
2型糖尿病的高危人群是指[4]：①有糖调节受损史；②年龄≥45岁；③超重、肥胖，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；④2型糖尿病患者的一级亲属；⑤高危种族；⑥有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑦高血压，或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL-C≤ 0.91 mmol/L） 及 TG ≥ 2.22 mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑨心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、体重指数（BMI）≥28 kg/m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；⑩静坐生活方式。
杨小平等[5]对305例糖尿病高危人群调查的结果，年龄＞46岁占63.6%，有糖尿病家族史者占31.1%，长期高热量饮食者占18.7%，缺乏运动、肥胖或超重者占29.5%，有巨大分娩史者占4.6%，合并高血压者占32.8%，合并高血脂者占19.0%，合并冠心病者占16.1%，合并痛风者占2.0%，长期吸烟者占13.5%，工作紧张、心理负担重者占14.5%。
2 糖尿病高危人群的健康管理
2010年美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病治疗指南强调，糖耐量降低（impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）的人群，应该制定长期有效的措施，来预防和延缓糖尿病的发生，定期随访咨询是计划实施的重要手段。
对2型糖尿病高危人群进行健康管理，主要是通过宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式，提供饮食和运动指导，防止糖尿病并发症的发生。有研究证明，2型糖尿病高危人群改变生活方式包括适度的降低体重（7.0%），规律的运动锻炼（150 min/周），减少能量及脂肪的摄入等，可以降低糖尿病的发生。
2.1 建立档案
对于2型糖尿病高危人群应定期进行血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等的检测，建立糖尿病健康档案，并提供针对性的健康教育与进行动态监测。对糖尿病高危人群进行健康评估，开展分层管理：一类为有糖尿病危险因素，但血糖正常者；另一类为糖尿病前期患者，包括糖耐量降低（IGT）和空腹血糖受损（IFG），重点是对后者实施健康管理。
2.2 健康教育
2型糖尿病高危人群的健康教育，主要是加深对糖尿病危害性的认识，提高自我管理的主动性。糖尿病高危人群健康教育主要从糖尿病的基础知识教育入手，内容包括糖尿病概念、危险因素、饮食运动控制、合理用药、并发症监测、血糖检测的频率和方法、糖尿病预防知识等。
如何让糖尿病高危人群通过健康教育进行自我管理，提高治疗依从性，是目前2型糖尿病高危人群管理的瓶颈。蓝剑[6]的研究显示，通过组建自我管理小组，对有一定医学素养并自愿参加社区糖尿病管理的志愿者进行培训，以志愿者为活动主体，患者通过自身感受、语言交流、相互沟通，分享经验，可以提高管理效率。蔡穗珍等[7]通过糖尿病健康俱乐部的定期活动，让高危人群从被动接受健康教育变为主动获取。社区医生在活动时即师亦友，与学员相互交流，聆听成员的问题；通过问题解答，有针对性的解决成员的实际需求[8]。糖尿病健康教育的范围应扩展至高危人群的家属与配偶，争取家属与配偶的支持，是高危人群积极配合健康干预的有效基础。
2.3 饮食指导
针对2型糖尿病高危人群，在每天热量摄入确定的情况下，要注意平衡膳食结构。2010年美国糖尿病协会（ADA）鼓励膳食纤维摄入14 g/1000 kcal；全谷物食物摄入要占谷物摄入量的1/2；饱和脂肪酸摄入应＜7.0%的总能量。饮食控制要求因人而宜，量出为人，营养均衡。应用食物模型可使高危人群较准确的掌握食品份数，使膳食分析及指导更加形象化。
2.4 运动疗法
运动是一种安全有效的2型糖尿病高危人群管理措施。运动干预通过增加运动量，实现能量平衡。运动不但可消耗多余的热能、维持肌肉量，而且能提高充实感和欣快感。运动要遵循科学，把握运动的时间和运动量。应制定符合个体状况的运动方案，量化运动处方，科学选择运动项目，坚持运动时间、频率和强度。为避免低血糖的发生，运动应安排在餐后1 h进行为宜。运动要求每周3～5次，每天定时进行锻炼，每次持续20～40 min为宜。运动以中等强度的全身有氧运动（如太极、步行、快走、慢跑）为主，相当于最大摄氧量（VO2max）的40.0%～60.0%。运动强度必须控制在有效心率范围之内，开始锻炼时应选择低强度，最大心率为（220 - 年龄）的50.0%，以不感觉疲惫为度。运动强度可逐步加大，但不可超过最大运动强度。如运动中患者出现血糖波动明显、疲劳感难以恢复的情况，应减小运动强度。
在焦亮的研究[9]中，对160例2型糖尿病高危人群进行运动干预，1年后干预组与对照组的空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、舒张血压、体脂率等指标比较，差异有显着性意义（P＜0.05）。运动干预远期效果同样具有意义，梁汝琼[10]对116例2型糖尿病高危人群进行了为期2年的健康教育和饮食、运动指导。干预后，干预组体重指数、腹围、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血压等的指标较对照组改善，差异有显着性意义（P＜0.05）。研究同时，对随访中确诊为糖尿病的病例进行统计，干预组糖尿病发病率为0.9%（1/116），对照组糖尿病发病率为4.2%（5/120），尽管干预组糖尿病发病率较对照组糖尿病发病率低过3个百分点，但差异无统计学意义（P＞0.05），有待继续观察。顾全霞等[11]对57例患者进行了运动干预研究，要求干预对象运动强度达到最大氧耗量的50.0%～70.0%。其中28例达到运动干预要求的患者，其体重指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白等指标干预前后对比，差异有统计学意义（P＜0.05），高密度脂蛋白变化无统计学差异，但有升高趋势。而23例运动强度未达标的患者，上述指标有改善，但差异无统计学意义。陆大江[12]通过对社区2型糖尿病人群进行中、低强度长时间的有氧运动（木兰拳、快走、健身路径运动）干预，14周后糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白值有所下降，其中以木兰拳、快走运动效果更为显着，表明中、低强度的有氧运动能改善患者的糖代谢及血糖控制水平，而木兰拳、快走运动也易于推广使用。
2.5 规范药物
高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100.0%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐。如果2型糖尿病高危人群罹患高血压、血脂异常、肥胖等，可以在医生的指导下进行药物治疗。研究表明他汀类药物可以降低TC、LDL-C，能有效地减少心脑血管事件的发生率。
2.6 自我检测
定期血糖检测对预后的判断、干预的效果评价至关重要，可以采用患者血糖自我检测和糖化血红蛋白（HbAIc）的检测来进行评价[6]。糖尿病高危人群不用在家测定血糖，建议半年或者1年到医院检查1次血糖，测定糖化血红蛋白或者OGTT。因为高危人群进展到糖尿病的速度并不快，并非1个月就会有量变到质变的过渡。血脂检测至少每年1次。赵立群等的[13]研究显示，2型糖尿病和糖尿病高危人群高尿酸血症较为常见，高尿酸血症的检出率为18.1%（51/281）。关于糖尿病与高尿酸血症的关系意见不一，有认为是高尿酸损害胰岛β细胞诱发糖尿病，有认为是糖尿病的长期高血糖状态损害了肾脏功能，导致糖尿病肾病，使血尿酸升高。因此对2型糖尿病高危人群，在检测血糖的同时，必须定期检测血尿酸水平，并适当限制富含嘌呤食物的摄取，以减小对肾脏的损害。
2.7 心理疏导
加强2型糖尿病高危人群心理及社会状况评估是健康管理的重要部分，要注重高危人群对疾病的认识、情绪状态、社会资源利用等相关情况，使患者了解情绪波动不利于维持血糖的稳定。糖尿病高危人群面对工作和生活压力，对糖尿病存在焦虑、抑郁、烦躁等心理问题时，应及时进行疏导心理疏导，保持良好的心理状态。
2型糖尿病是一种慢性终身代谢性疾病，人们的生活行为方式、自我管理意识、糖尿病健康知识水平均会影响糖尿病的病情变化。开展对2型糖尿病高危人群的健康管理已刻不容缓，通过健康管理，在人群自我管理的基础上，实施社会、社区和家庭的全面监督管理系统的指导，达到自我保健与全程监管的有机结合。
参考文献
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