仇荣富 顾竞春 刘瑜婕
（上海市芷江西路街道社区卫生服务中心 上海 200070）
膝骨关节炎又称退行性关节炎，是最常见的慢性进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应增生、骨赘形成。好发于中老年人，以膝关节疼痛、肿胀、骨摩擦音、功能活动障碍为主要表现，严重影响中老年人的生活质量。临床上多以非甾体类抗炎药治疗为主，但总体疗效欠佳，且复发率较高[1]。为有效治疗膝骨关节炎，2012年9月至2013年2月，我们中医科探索以中医手法为主综合治疗膝骨关节炎，并与对照组疗效进行比较，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2012年9月至2013年2月芷江西路街道社区卫生服务中心中医科门诊的膝骨关节炎患者。纳入标准：①中老年膝骨性关节炎患者，男女不限，年龄45～75岁；②膝关节疼痛、肿胀、骨摩擦音、功能活动障碍；③符合美国风湿病学会1995年的诊断标准；④排除恶性肿瘤，类风关、痛风等病变引起的关节疼痛等；⑤本人知情同意。符合条件的患者共152例。采用抽签法分为两组。治疗组77人，其中男30人，女47人，年48～80岁，平均年龄（55.0±6.5）岁，病程1个月～1年；对照组75人，其中男29人、女46人，年龄50～79岁，平均年龄（56岁±6.2）岁，病程1个月～1年。两组性别、年龄、病程等比较无显着差异，具有对比性。
1.2 诊断标准
采用美国风湿病学会1995年的临床+放射学诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断为膝骨性关节炎。
1.3 方法
1.3.1 治疗组
1）手法治疗 参照《魏氏伤科中西医结合治疗骨关节病》中的手法按摩方法。
仰卧位 先以滚法，施以膝关节上下侧软组织，以股四头肌为主。然后推揉膝关节周围内外侧副韧带、髌骨下脂肪垫，使膝关节周围软组织松弛5min，按压鹤顶、血海、梁丘、犊鼻、外膝眼、阳陵泉等膝关节周围穴位，每个穴位按压半分钟。
俯卧位 以滚法，施以大腿后侧和小腿后侧软组织，推揉腓肠肌及比目鱼肌，在膝关节周围附着部位约5min，并按压委中、委阳、承山等穴位约0.5min。
屈膝推拉法 患者俯卧床，术者右手提踝、屈膝90°，左手抵住大腿后侧以反向推拉膝部，在推拉中抖晃膝部约1min。
推摩髌骨法 患者仰卧位，术者左手推髌骨至四面八方极限，暴露出髌骨周边下的软骨，右手食指、中指推磨髌骨下软骨痛点。
压磨髌骨法 患者仰卧位，术者用右手掌按住患者髌骨向下轻压10次，再使髌骨软骨面在股骨髌面髌骨上轻柔按摩，重点要找到髌骨软骨面和股骨髌面的损伤处痛点按摩。
手法治疗膝骨关节炎的注意点：当膝骨关节炎合并滑膜积液，浮髌试验阳性，应先行穿刺，抽吸关节积液并加压包扎，待关节滑膜积液消除后，再施以手法治疗。
2）导引治疗 导引意为“导气令和，引体令柔”之意，较全面地反映气功锻炼的内容，分股四头肌导引、推拉按摩导引、按摩髌骨导引、拉膝导引4个步骤。股四头肌导引：患者坐在床上或椅上，髋关节屈曲90°坐直，双下肢轮流上举，每侧20次至50次，直至大腿股四头肌酸痛。每天2次。按磨髌骨导引：患肢伸直放松，患者双手按压在髌骨上，使髌骨在股骨髌面上轻轻转动，顺逆时针各转15次，反复做2次。每天2次。拉膝导引：患者俯卧在床上，用手拉患肢的腿裤，使膝关节逐渐屈曲并维持一段时间。逐渐延长时间，逐渐增加膝关节的屈曲度数，每天2次。推拉按摩导引：患者坐在床上或凳上，用双手抱住大腿上部，然后用力向下推到踝关节，然后再向上拉至大腿上部，反复10次。每侧下肢各做10次。患者可以回家自行锻炼。
3）局部理疗 采用红外线治疗仪进行膝关节局部照射，每次治疗时间20min。每天1次，10次为1个疗程。
1.3.2 对照组
口服双氯芬酸钠胶囊（中国药科大学制药有限公司、国药准字：H10960217），每次50mg，每日2次，连续服用10d为一个疗程。
两组治疗一个疗程后进行疗效评定。
1.4 疗效标准
痊愈：症状消失，关节功能正常，能参加正常活动和工作；好转：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有所改善；无效：未达到有效标准。
1.5 统计学方法
采用Epidata 2.1建立数据库，用SPSS 11.0统计软件对资料进行分析、统计。
2 结果
两组经过1个疗程的治疗，治疗组痊愈47例，好转27例，无效3例。有效率96.1%；对照组痊愈28例，好转34例，无效13例，有效率82.6%，两组有效率比较，差异有统计学意义（x2=7.28，P＜0.01，表1）。
表1 两组治疗膝骨关节炎疗效比较
3 讨论
膝骨关节炎是以关节软骨退变为主要特征的疾病，多见于中老年患者。向宝德等[2]报道，我国60岁以上人群中膝骨关节炎发病率达50.0%以上，主要临床表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，给患者带来极大的痛苦和不便，严重影响了中老年患者的健康和生活质量。膝骨关节炎的病因与年龄、性别、肥胖、遗传、过度承载和骨关节代谢异常等因素有关，属于祖国医学“痹症”范畴。其病机是老年体虚、肝肾亏虚、卫阳衰弱、或外伤迁延、或劳损日久、风寒湿三气杂至合而成痹，使得局部气血瘀滞、不通则痛，致发展成为本病[3]。中医治疗方法有很多种，其中手法按摩结合导引和局部理疗为膝骨关节炎非药物治疗的重要手段之一。手法按摩具有行气血、通经络、利关节、强筋骨之功效[4]。中医导引锻炼是以牵伸为主的多因素参与的功能锻炼过程[5]。按康复医学理论，中医导引法对于患者膝关节功能重建起到主要作用，其中股四头肌导引法对膝关节装置的稳定性和膝关节功能恢复起到至关重要的作用。局部红外线照射能促进膝关节组织血液循环，有利于炎性水肿吸收，缓解疼痛，有很强的散寒活血、通络止痛等功效[6]。双氯芬酸钠胶囊属于非甾体类抗炎药物，本品的镇痛、抗炎作用是通过对环氧化酶抑制而减少前列腺素的合成，尚有一定抑制脂氧酶而减少白三烯、缓激肽等产物的作用。其药理作用只适宜无菌性炎症引起的疼痛，对膝关节功能活动恢复和重建几乎无效，且胃肠道反应大，久服易致上消化道出血，如与降压药和降血糖药合用能降低其两种药的疗效，故患者接受性差。而中医手法为主的综合治疗直接作用于病变部位，起效快，无创伤，宜操作，适合在社区卫生服务中心或卫生站点施行。本疗法只适用轻中度患者，对于重度膝骨关节炎患者，只能改善症状，如要根本性治愈宜进行手术治疗。
参考文献
[1]孙守凯.外敷中药方配合西药治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].陕西中医, 2012, 33(12）: 1604-1606.
[2]向宝德, 毕兴华.中西医结合治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].中国医疗前沿, 2012, 7(1）: 28-29.
[3]杨运东.中医药治疗骨关节骨性关节炎[J].中医正骨,2003, 15(10）: 52-53.
[4]寿可法.手法配合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎45例[J].中医药临床杂志, 2005, 17(3）: 281.
[5]柳海平, 宋贵杰.中医综合疗法治疗膝关节骨性关节炎252例总结[J].甘肃中医, 2005, 18(8）: 21-22.
[6]戴七一.120例膝骨关节病X线影像分析及手法治疗[J].中国中医骨伤科杂志, 2003, 11(4）: 25-27.
