侯勇 干荣富
（1. 上海现代制药股份有限公司 上海 200137；2. 国药控股股份有限公司 上海 200051）
我国于2004年7月开始执行零售药房必须凭处方出售抗生素，并多次开展专项整治，2012年8月开始执行的《抗菌药物临床应用管理办法》更是显着减少了抗菌药物在临床上的不必要使用。近年来，国家与地方对于抗菌药物使用管理的加强与医院的自律，导致样本医院购入抗感染药物金额的增幅曾出现负增长，其占医院药品总金额的份额也呈逐年减少的态势。当对抗菌药物的管理进入常态化后，2013年上半年虽出现该大类占医院药品份额依旧被抗肿瘤和免疫调节剂大类继续超越的现象，但抗感染药物同比增幅已出现触底复苏态势。
1 总体分析
本篇文章统计分析的数据取自：中国药学会22城市样本医院用药数据库及中国医药工业信息中心PDB数据库。
据统计，在样本医院使用的262个全身用抗感染药物中，全身用抗菌药物约200个。在该类药品购入金额领先的前50个品种中，头孢菌素类药物有22个，青霉素类有5个，其它内酰胺类、抗肝炎病毒药、抗真菌药各有4个品种，大环内酯和林可酰胺类药物有3个，多肽类、喹诺酮类、其它合成抗菌药各有2个，氨基糖苷类、抗感染植物药均为1个。前50个品种已占该大类的87.71%，前100个品种占该大类的97.98%，由此可见前100个品种已基本能满足临床所需（特殊疾病用药除外）。由此也说明，《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中对品种的数量限制显得甚为合理。
1.1 抗感染药物小类统计[2]
表1 抗感染药物小类占比统计
如表1所示，统计抗感染药物购入金额领先的小类，头孢菌素类药物位居第一，其次为青霉素类药物、抗肝炎病毒药与其他内酰胺类药等，前五小类药物已占约全部抗感染药物金额的2/3份额。
1.2 购入金额领先的前30个品种统计
在样本医院使用的262个抗感染药物中，前30个品种占该大类的68.23%，其中不乏被列入特殊使用或限制使用的品种，还有不少是复方制剂（见表2）。医院统计数据表明，这些品种因有确切的临床疗效，被医生使用与患者接受，也没被抗菌药物分级管理制度明显左右，此情况请业内外相关人士引起重视。
表2 购入金额领先的前30个抗感染药物
1.3 供应金额领先的厂商统计
供应样本医院抗感染药物的厂商有879家，供应金额领先的前30家占医院购入抗感染药总金额的54.85%（见表3）。其中，进口、合资企业与国企各占一半，说明此大类药品中的进口、合资药与国产药竞争相当激烈。
表3 供应样本医院抗感染药物金额领先的前30家厂商
1.4 生产商+通用名统计
由于领先的30个品种金额已占医院购入抗感染药物总金额68.23%，领先的前30家企业供应样本医院该大类药品金额已占医院购入抗感染药物总金额54.85%（见表4）。所以将生产商+品种予以排列进行分析，可分析领先品种集中度及企业主打品种的优势，具有相当的参考价值。统计共得2 531项，排列前30位占抗感染药物总金额的42.48%，前50位占抗感染药物总金额的54.87%，前100位占抗感染药物总金额的73.13%，位居前100位中未见名不经传的小企业，说明品牌企业加上 好品种是何等重要。
表4 生产商+抗感染药物通用名统计
1.5 抗感染药剂型统计
统计抗感染药物在样本医院所使用的剂型，注射剂占2/3份额，口服剂型约1/4份额，说明此类药物的给药途径还是以注射为主，尤其是静脉滴注（表5）。
1.6 抗感染药物主要小类分析
在抗感染药物20个小类中，头孢类抗菌素类在医院共有44个品种（含复方制剂）被使用，前20位已占该小类的87.67%；青霉素类在医院共有29个品种在使用，前10个品种占该小类比重高达97.15%；其它内酰胺类药物共有8个品种。由于在医院使用领先的品种主要是以此三类药物居多，故本文仅对此三类药品进行统计，见表6～8。
表5 抗感染药物剂型占比统计
表6 头孢类抗菌药物统计
表7 青霉素类药物统计
表8 其它内酰胺类药物统计
入选2012版基药目录的喹诺酮类药物有诺氟沙星、环丙沙星及左氧氟沙星3种，包括多种剂型及指定规格，涉及厂家数百家。诺氟沙星生产厂家达数百家，市场分散，销售前三名的企业依次为上海延安万象药业、天津中央药业及上海中西三维药业；环丙沙星由拜耳医药与广州南新制药两家企业主导市场；左氧氟沙星市场份额前3名为日本第一三共制药、扬子江药业及浙江医药新昌制药厂，近年来一直呈现三足鼎立态势。
2 对于抗感染药物分级管理与临床使用的讨论[3-4]
1）目前，抗感染药物的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。由于滥用抗菌药物，导致耐药性提升、不良反应中的死亡比例增大、面对超级细菌束手无策等现象发生。“限抗”实际是对日益加剧的耐药危机采取的最为基本的合理用药措施，最根本的做法是与细菌赛跑，不断研发出一代又一代的新型抗生素。但千万不要认为抗生素市场规模会持续缩减，实际这是一个未被满足的用药领域，正如笔者文章中所说，目前已进入触底回升期。
2）新版基本药物目录对抗菌药物目录进行调整，从2009版的33个上升至2012版的43个，增加10个品种分别是苄星青霉素、头孢拉定、头孢他啶、多西环素、地红霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、替硝唑、乙胺嘧啶、耐多药肺结核用药。但笔者同样有几点疑惑，提出来与读者商榷。① 地红霉素抗菌谱与红霉素相仿，但对链球菌属、葡萄球菌属等革兰阳性菌的抗菌活性不如红霉素。在各省市2012年版抗菌药物分级目录中，上海市作了淘汰，山西省定为特殊使用级，其他省市则都定为限制使用级；② 替硝唑与甲硝唑结构相似，抗菌作用相似，但至今尚无足够的证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，需以替硝唑替代。天津市、青海省和四川省都将替硝唑定为限制使用级；③ 青海省淘汰了多西环素，上海市和天津市则将多西环素定为限制使用级[5]。
3）2013年是抗菌药物管理专项整治的收官之年，之后的管理转入常态化，使用抗菌药物行为和管理趋于合理，医疗机构应会定期调整抗菌药物供应目录品种结构，因为调整周期原则为2年，最短不得少于1年，抗菌药物生产企业应关注管理目录的调整情况，审时度势，及时调整本企业的产品结构[6]。
4）CFDA发布2012年度药品不良反应监测年度报告显示，抗感染药病例报告数量居首位，占48.8%，其中头孢菌素过敏反应占比较大。化学药排名前5位的品种：左氧氟沙星、头孢曲松、头孢呋辛、青霉素 、甲硝唑，这些必须引起重视。
5）实施抗菌药物分级管理是为了促进药品的合理运用，安全有效、经济治疗，应该为临床提供充足优秀的药品，类别要多元化，保证每类药物都有代表性品种。对一些临床很重要或短缺的品种，希望能早日组织定点生产或扩大定点生产品种。
6）大城市的样本医院要保证引入新药的机会，应该启动备案制，通过程序保证满足临床需要；同类品种择优入选，要选择被公认的品种；招标采购中，采用质量分层要合理，应该是既为了监控国际品牌和国产药物需要，也为了满足不同层次病人的需要。
[1]干荣富. 2013年上半年22地区样本医院用药总体分析[J]. 上海医药, 2013, 34(21): 36-40.
[2]干荣富. 我国抗感染药物市场现状与发展趋势简析[J]. 上海医药, 2010, 30(9): 398-401.
[3]徐培红, 干荣富. 抗菌药物临床应用管理新政解读及其对医院用药品种结构的影响[J]. 世界临床药物, 2011, 32(8):67-71.
[4]干荣富. 再析抗菌药物临床应用.世界临床药物[J]. 2011,32(12): 70-75.
[5]陈志东. 2012年版《国家基本药物目录》的抗菌药物目录分析[J]. 上海医药, 2013, 34(9): 36-38.
[6]耿娓琴. 抗菌药物分级管理下企业生存之道[J]. 中国医药工业杂志, 2013, 44(1): 106-109.
