李云
摘 要 目的：评价在全科医生的综合干预下对社区高血压患者血压管理效果。方法：在所辖区域内随机抽取2个居委的高血压患者673人，由社区全科医生依据《中国高血压防治指南（2010版）》制订个体化、综合性的干预治疗方案，干预1年后比较高血压知晓率、治疗率、控制率、吸烟、饮酒、糖耐量异常、血脂异常和食盐摄入等危险因素的变化情况。结果：研究共入选高血压患者673人，完成研究658人；干预1年后知晓率、治疗率、控制率分别提高了35.2%、40.7%、29.5%；高血压患者收缩压自基线调查时的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4） mmHg，舒张压自基线调查时的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差异具有统计学意义（P<0.01）；具有每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低。结论：在全科医生的综合干预下，社区高血压患者的血压水平有明显下降，高血压的知晓率、治疗率、控制率有明显提高，危险因素可得到较好控制。
关键词 全科医生 综合干预 高血压 效果评价
中图分类号：R197.6； R544 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）01-0034-04
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，是脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病最重要的危险因素[1]，随着我国高血压患者的不断增加，高血压已成为威胁国民生命和健康的主要疾病，而被列为重点防治疾病。高血压作为一种慢性疾病，其防治工作具有长期性、连续性、综合性的特点，而全科医学强调持续性、综合性、个体化的照顾，开展基于社区全科医生的高血压防治是改善高血压防治现状的有效措施[2]。随着我国全科医学的发展和高血压防治技术的成熟，社区全科医生已成为高血压防治的重要力量。上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心的全科医生为社区高血压患者提供综合的干预防治，取得了满意的效果。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
采取整体随机抽样的方法，随机抽取辖区内的2个居委的高血压患者。入选标准：①居委内35岁以上的常住居民；②符合《中国高血压防治指南（2010版）》（以下简称《指南》）中高血压诊断标准，明确诊断为高血压的患者。 排除标准：①继发性高血压患者；②急性冠脉综合征<3个月和脑卒中<3个月者；③有精神障碍或残疾不便接受教育管理者；④合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、肿瘤晚期等病情复杂者；⑤本人不愿参加研究者。
1.2 研究方法
对入选研究的高血压患者，社区全科医生依据《指南》要求开展综合干预防治，干预期为1年，比较干预前后高血压知晓率、治疗率和控制率。
具体干预方法为[1，3]：①建立个人健康档案。记录患者的姓名、年龄、职业、文化程度等基本信息，开展基线调查，了解患者血压、血糖、血脂等情况及对高血压基本知识的了解情况、饮食习惯、服药习惯、烟酒等嗜好及不良生活习惯等，并根据指南标准进行心血管危险因素评估分级。②制定治疗方案。 根据患者具体情况和心血管危险分层，依据《指南》制定个体化的降压药物治疗方案，并密切监测血压情况，如血压控制达标则维持治疗方案，如血压控制不达标，予调整降压药物至血压控制达标。③开展健康宣教。 通过知识讲座、发放健康教育资料，做宣传展报等形式进行相关知识的宣传、普及。内容以高血压基本知识、心血管疾病的防治为主，突出高血压的危害性和防治的重要性。宣传健康的生活方式，纠正高盐、高糖、高脂的不良饮食习惯。根据患者具体情况制定适当的运动方案。
1.3 评价指标
高血压的知晓率、治疗率和控制率的变化，吸烟、饮酒、糖耐量异常、血脂异常、食盐、运动等危险因素的变化情况。高血压知晓率定义为在被抽取居委的居民中知道自己患有高血压的患者占居委全部高血压患者的百分比；高血压治疗率定义为在被调查的高血压患者中近4周规范服用降压药物人数占总人数的百分比；高血压控制率为被调查的高血压患者中在不同时段监测血压，同一患者70%以上血压<140/90 mmHg为控制达标，达标患者占总患者人数的百分比为控制率[1]。
1.4 统计学方法
资料均采用SPSS 15.0软件包进行统计分析，均数与率的差别采用t检验和卡方检验分析，当结果P<0.05认为有统计学差异。
2 结果
2.1 患者基线情况
研究共入选高血压患者673人，因搬迁、突发心脑血管事件、死亡等原因退出研究15人，完成研究658人。患者基线调查时年龄、性别、血压水平分级、危险因素、靶器官损害、血压水平分级、危险分层的情况见表1，其中男性296人，占44.98%，女性362人，占55.02%，平均年龄达（65.1±12.8）岁，表明患者以老年人为主。基线危险评估为低危患者占10.33%，中危患者占59.42%，高危和很高危患者占30.24%。
2.2 综合干预后知晓率、治疗率和控制率
分别于开展综合干预防治6个月和终线12个月时测评知晓率、治疗率和控制率，知晓率分别比基线调查时提高46.7%，35.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗率分别提高51.3%，40.7%，差异具有统计学意义（P<0.05）；控制率提高45.4%，29.5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 干预前后血压和各项危险因素变化
经过1年的综合干预治疗，社区高血压患者血压有了明显降低，收缩压自基线调查时的（158±17.9） mmHg降至（142±12.4）mmHg，舒张压自基线调查时的（93±12.1）mmHg降至（82.6±11.7）mmHg，差异具有统计学意义（P<0.01）；具有每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，差异具有统计学意义（P<0.01），结果见表2。
3 讨论
高血压因其患病率高，并发症致残、致死率高而受到越来越多的重视。既往的社区高血压防治管理工作是按血压水平来分级制订随访计划[4]，作为一种慢性疾病，高血压防治具有持续性、综合性、个体化的特点，需要根据血压情况调整用药，还需要根据患者自身的生活习惯和危险因素，纠正不良的生活习惯，制定综合性的个体化的治疗方案。社区全科医生由于其自身的工作特点，必将成为慢性病防治的重要力量，而高血压防治的重点放在社区已得到了医学界的共识[5]。
随着高血压防治技术的成熟，新版高血压防治指南的修订，全科医生防治高血压的能力也在不断提高。通过对《指南》的学习，社区全科医生已能熟练掌握降压药物使用禁忌、各项危险因素的控制要领和健康知识的普及技巧。本项研究中，在全科医生指导下，以药物治疗为基础，辅以知识普及、健康宣教、纠正不良生活和饮食习惯、倡导适量合理运动的综合干预治疗[1，6]。在降压药物选择时，不仅要考虑血压达标，还要顾及靶器官的保护，如对于合并糖尿病、蛋白尿的高血压患者首选或在治疗方案中加入了ACEI或ARB类降压药物。为了方便服药从而提高依从性，首选每天服用1次的单药或复合制剂。为了提倡低盐、低脂饮食，改变不良的饮食习惯，我们为高血压患者提供了盐勺和油壶。为了提高高血压患者运动的积极性和有效性，我们根据患者自身具体情况制定了个体化的有氧运动方案，并提供运动指导。经过一年的综合干预治疗，使高血压的知晓率、治疗率、控制率均有显着的提高，至终线时分别提高达35.2%，40.7%，29.5%，而每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，表明在全科医生指导下的个体化、规范化的综合干预治疗模式可有效改善高血压的控制状况[7]。
目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为，高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[8]。目前社区全科医生普遍较为缺乏，日常工作量大，使得全科医生没有足够的时间和精力将高血压的综合干预防治工作做精做细，这是科研结果和日常现实工作差距的主要原因。而一套简便易行，模块化、有效化的综合干预治疗的方法也值得我们去进一步探索[9]。
在研究中发现，对老年患者不良生活习惯纠正较难。在接受健康宣教的短时间内，老年患者意识到不良生活习惯的危害，可有意识地加以纠正，而随着时间的推移又恢复原生活习惯[10]。这主要是因为老年患者接受新鲜事物能力较差，一旦养成习惯改变较难。所以对于不良生活习惯的纠正应从中青年患者抓起。
精神因素也是高血压的一项重要危险因素，本项研究并未将心里辅导和压力缓解纳入综合干预治疗方案，主要考虑本研究以老年人为主，来自精神方面的压力较小。而目前全科医师尚缺乏专业心理辅导技能也是原因之一。随着全科医生自身业务能力的不断完善和提高，可以为社区居民提供更完善的医疗服务。
参考文献
[1] 黄璟， 白朝晖. 上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心2010-2012年门诊药房抗高血压药应用情况分析[J]. 上海医药， 2013， 34（23）： 39-43.
[2] 黄广勇， 顾东风. 心血管病社区人群干预研究的现状与展望[J]. 中国慢性病预防与控制， 2000， 8（1）： 46-48.
[3] 王增武， 王文， 王馨， 等. 社区高血压控制：方案及患者基线特点[J]. 中华高血压杂志， 2009， 17（10）： 921-924.
[4] 吕宁， 李新建. 上海市心脑血管病防治点社区高血压分级管理现状分析[J]. 上海预防医学杂志， 2003， 15（7）： 315-317.
[5] 王增武， 王馨，张林峰，等. 社区高血压控制：血压管理效果评价[J]. 中华流行病学杂志， 2010， 31（1）： 1-4.
[6] 金承刚， 陈丽， 肖峰， 等. 适宜技术的应用对社区高血压病例管理的效果评价研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（10）： 1176-1178.
[7] Jones C， Simpson SH， Mitchell D， et al. Enhancing hypertension awareness and management in the elderly： lessons learned from the Airdrie Community Hypertension Awareness and Management Program（A-CHAMP） [J]. Can J Cardiol， 2008， 24（7）： 561-567.
[8] 陈伟伟. 我国高血压社区防治进展——技术、策略与实施[J]. 心血管病学进展， 2010， 31（3）： 322-326.
[9] 钱岳晟， 张怡， 张瑾， 等. 上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨[J]. 中华高血压杂志， 2012， 20（1）： 26-30.
[10] 潘桂俊， 宋道平， 陈利云， 等. 不同年龄段社区高血压患者血压控制率影响因素的调查分析[J]. 中国全科医学， 2010， 13（21）： 2303-2305.
（收稿日期：2013-12-22）
3 讨论
高血压因其患病率高，并发症致残、致死率高而受到越来越多的重视。既往的社区高血压防治管理工作是按血压水平来分级制订随访计划[4]，作为一种慢性疾病，高血压防治具有持续性、综合性、个体化的特点，需要根据血压情况调整用药，还需要根据患者自身的生活习惯和危险因素，纠正不良的生活习惯，制定综合性的个体化的治疗方案。社区全科医生由于其自身的工作特点，必将成为慢性病防治的重要力量，而高血压防治的重点放在社区已得到了医学界的共识[5]。
随着高血压防治技术的成熟，新版高血压防治指南的修订，全科医生防治高血压的能力也在不断提高。通过对《指南》的学习，社区全科医生已能熟练掌握降压药物使用禁忌、各项危险因素的控制要领和健康知识的普及技巧。本项研究中，在全科医生指导下，以药物治疗为基础，辅以知识普及、健康宣教、纠正不良生活和饮食习惯、倡导适量合理运动的综合干预治疗[1，6]。在降压药物选择时，不仅要考虑血压达标，还要顾及靶器官的保护，如对于合并糖尿病、蛋白尿的高血压患者首选或在治疗方案中加入了ACEI或ARB类降压药物。为了方便服药从而提高依从性，首选每天服用1次的单药或复合制剂。为了提倡低盐、低脂饮食，改变不良的饮食习惯，我们为高血压患者提供了盐勺和油壶。为了提高高血压患者运动的积极性和有效性，我们根据患者自身具体情况制定了个体化的有氧运动方案，并提供运动指导。经过一年的综合干预治疗，使高血压的知晓率、治疗率、控制率均有显着的提高，至终线时分别提高达35.2%，40.7%，29.5%，而每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，表明在全科医生指导下的个体化、规范化的综合干预治疗模式可有效改善高血压的控制状况[7]。
目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为，高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[8]。目前社区全科医生普遍较为缺乏，日常工作量大，使得全科医生没有足够的时间和精力将高血压的综合干预防治工作做精做细，这是科研结果和日常现实工作差距的主要原因。而一套简便易行，模块化、有效化的综合干预治疗的方法也值得我们去进一步探索[9]。
在研究中发现，对老年患者不良生活习惯纠正较难。在接受健康宣教的短时间内，老年患者意识到不良生活习惯的危害，可有意识地加以纠正，而随着时间的推移又恢复原生活习惯[10]。这主要是因为老年患者接受新鲜事物能力较差，一旦养成习惯改变较难。所以对于不良生活习惯的纠正应从中青年患者抓起。
精神因素也是高血压的一项重要危险因素，本项研究并未将心里辅导和压力缓解纳入综合干预治疗方案，主要考虑本研究以老年人为主，来自精神方面的压力较小。而目前全科医师尚缺乏专业心理辅导技能也是原因之一。随着全科医生自身业务能力的不断完善和提高，可以为社区居民提供更完善的医疗服务。
参考文献
[1] 黄璟， 白朝晖. 上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心2010-2012年门诊药房抗高血压药应用情况分析[J]. 上海医药， 2013， 34（23）： 39-43.
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[5] 王增武， 王馨，张林峰，等. 社区高血压控制：血压管理效果评价[J]. 中华流行病学杂志， 2010， 31（1）： 1-4.
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[7] Jones C， Simpson SH， Mitchell D， et al. Enhancing hypertension awareness and management in the elderly： lessons learned from the Airdrie Community Hypertension Awareness and Management Program（A-CHAMP） [J]. Can J Cardiol， 2008， 24（7）： 561-567.
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[9] 钱岳晟， 张怡， 张瑾， 等. 上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨[J]. 中华高血压杂志， 2012， 20（1）： 26-30.
[10] 潘桂俊， 宋道平， 陈利云， 等. 不同年龄段社区高血压患者血压控制率影响因素的调查分析[J]. 中国全科医学， 2010， 13（21）： 2303-2305.
（收稿日期：2013-12-22）
3 讨论
高血压因其患病率高，并发症致残、致死率高而受到越来越多的重视。既往的社区高血压防治管理工作是按血压水平来分级制订随访计划[4]，作为一种慢性疾病，高血压防治具有持续性、综合性、个体化的特点，需要根据血压情况调整用药，还需要根据患者自身的生活习惯和危险因素，纠正不良的生活习惯，制定综合性的个体化的治疗方案。社区全科医生由于其自身的工作特点，必将成为慢性病防治的重要力量，而高血压防治的重点放在社区已得到了医学界的共识[5]。
随着高血压防治技术的成熟，新版高血压防治指南的修订，全科医生防治高血压的能力也在不断提高。通过对《指南》的学习，社区全科医生已能熟练掌握降压药物使用禁忌、各项危险因素的控制要领和健康知识的普及技巧。本项研究中，在全科医生指导下，以药物治疗为基础，辅以知识普及、健康宣教、纠正不良生活和饮食习惯、倡导适量合理运动的综合干预治疗[1，6]。在降压药物选择时，不仅要考虑血压达标，还要顾及靶器官的保护，如对于合并糖尿病、蛋白尿的高血压患者首选或在治疗方案中加入了ACEI或ARB类降压药物。为了方便服药从而提高依从性，首选每天服用1次的单药或复合制剂。为了提倡低盐、低脂饮食，改变不良的饮食习惯，我们为高血压患者提供了盐勺和油壶。为了提高高血压患者运动的积极性和有效性，我们根据患者自身具体情况制定了个体化的有氧运动方案，并提供运动指导。经过一年的综合干预治疗，使高血压的知晓率、治疗率、控制率均有显着的提高，至终线时分别提高达35.2%，40.7%，29.5%，而每日食盐量超标、血脂异常、BMI超标、饮酒、缺少运动等危险因素的病例数也有明显降低，表明在全科医生指导下的个体化、规范化的综合干预治疗模式可有效改善高血压的控制状况[7]。
目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为，高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[8]。目前社区全科医生普遍较为缺乏，日常工作量大，使得全科医生没有足够的时间和精力将高血压的综合干预防治工作做精做细，这是科研结果和日常现实工作差距的主要原因。而一套简便易行，模块化、有效化的综合干预治疗的方法也值得我们去进一步探索[9]。
在研究中发现，对老年患者不良生活习惯纠正较难。在接受健康宣教的短时间内，老年患者意识到不良生活习惯的危害，可有意识地加以纠正，而随着时间的推移又恢复原生活习惯[10]。这主要是因为老年患者接受新鲜事物能力较差，一旦养成习惯改变较难。所以对于不良生活习惯的纠正应从中青年患者抓起。
精神因素也是高血压的一项重要危险因素，本项研究并未将心里辅导和压力缓解纳入综合干预治疗方案，主要考虑本研究以老年人为主，来自精神方面的压力较小。而目前全科医师尚缺乏专业心理辅导技能也是原因之一。随着全科医生自身业务能力的不断完善和提高，可以为社区居民提供更完善的医疗服务。
参考文献
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[2] 黄广勇， 顾东风. 心血管病社区人群干预研究的现状与展望[J]. 中国慢性病预防与控制， 2000， 8（1）： 46-48.
[3] 王增武， 王文， 王馨， 等. 社区高血压控制：方案及患者基线特点[J]. 中华高血压杂志， 2009， 17（10）： 921-924.
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[5] 王增武， 王馨，张林峰，等. 社区高血压控制：血压管理效果评价[J]. 中华流行病学杂志， 2010， 31（1）： 1-4.
[6] 金承刚， 陈丽， 肖峰， 等. 适宜技术的应用对社区高血压病例管理的效果评价研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（10）： 1176-1178.
[7] Jones C， Simpson SH， Mitchell D， et al. Enhancing hypertension awareness and management in the elderly： lessons learned from the Airdrie Community Hypertension Awareness and Management Program（A-CHAMP） [J]. Can J Cardiol， 2008， 24（7）： 561-567.
[8] 陈伟伟. 我国高血压社区防治进展——技术、策略与实施[J]. 心血管病学进展， 2010， 31（3）： 322-326.
[9] 钱岳晟， 张怡， 张瑾， 等. 上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨[J]. 中华高血压杂志， 2012， 20（1）： 26-30.
[10] 潘桂俊， 宋道平， 陈利云， 等. 不同年龄段社区高血压患者血压控制率影响因素的调查分析[J]. 中国全科医学， 2010， 13（21）： 2303-2305.
（收稿日期：2013-12-22）
