早产儿呼吸暂停早期护理措施
张玲琴 钟静霞
（上海同济大学附属同济医院儿科 上海 200065）
摘 要早产儿呼吸暂停是早产儿常见的临床症状之一，如果没有及时发现或反复发生会导致早产儿脑损伤或猝死。应当给予重视，做到早预防、早发现，采取相应的护理措施将呼吸暂停发生率降至最低，提高早产儿的存活率，减少患儿痛苦，避免产生后遗症。
关键词早产儿 呼吸暂停 护理措施
Early nursing intervention of apnea in preterm infants
ZHANG Linqing, ZHONG Jingxia
(Pediatric Department, Tongji Hospital affiliated to Tongji University, Shanghai 200065, China)
ABSTRACTApnea is one of the most common clinical symptoms in preterm infants, which may result in brain injury or sudden death in case of late detection or recurrent attack. Great attention should be paid to establishing appropriate nursing interventions such as early prevention and early detection in order to minimize the incidence of apnea, improve the survival rate, reduce the suffering of infants and avoid sequelae.
KEY WORDSpreterm infant; apnea; nursing intervention
早产儿是指胎龄满28周不满37周，体重小于2 500 g的活产新生儿，其脏器发育不成熟，死亡率高，并发症多。呼吸暂停是指呼吸停止＞20 s和（或）伴心率减慢（心率＜100次/min）和发绀[1]。呼吸暂停是早产儿常见急危症之一，由于呼吸中枢发育不成熟引起呼吸功能障碍，有关资料表明，其发生率为20%～30%[2]，极低体重儿可达50%[3]。早产儿因其胎龄小，各器官发育不成熟，40%～50%的早产儿在新生儿期出现周期性呼吸，其中约半数发展为呼吸暂停[4]。呼吸暂停严重反复发作如处理不当可导致患儿呼吸衰竭、脑缺氧不可逆性损伤以及颅内出血等继发损伤，甚至导致患儿猝死等严重后果，因此，及早发现和早期采取相应的护理措施降低其发生率尤为重要，现综述如下。
1 新生儿呼吸暂停的分型
1.1 原发性呼吸暂停
原发性呼吸暂停不伴其他疾病，主要与早产儿中枢神经系统和呼吸系统发育未成熟有关[5]，胎龄越小发生率越高[6]。
1.2 继发性呼吸暂停
继发性呼吸暂停常继发于早产儿的异常情况，如中枢神经系统疾患、体温波动、喂养不当、低血糖、胃食管反流、肠梗阻、颈部过度屈曲或延伸等都可引起早产儿呼吸暂停[7]。
2 护理观察及应急处理
2.1 严密观察病情
细心观察患儿的意识、呼吸频率、节率有无改变；胸廓运动有无变化；唇周及四肢末端皮肤有无发绀、刺激后的反应等。同时对早产儿进行多功能心电监护，设置好报警值，做好心率、呼吸、血氧饱和度的监测。如监护仪报警，应及时检查处理，判断患儿有无发生呼吸暂停。加强巡视，做到及时发现，及时处理。
2.2 呼吸暂停的应急处理
2.2.1 区分原发性还是继发性呼吸暂停
对任何呼吸暂停患儿均应作相应的辅助检查以寻找
原因，排除继发性呼吸暂停的多种病因后才能诊断为原发性呼吸暂停。然后区分是中枢神经系统发育未成熟，还是呼吸道阻塞引起的呼吸暂停，根据不同的病因进行处理。
2.2.2 给予物理刺激
如托背、弹足底、摇拍肩膀（颅内出血禁用）增加传入神经刺激，使早产儿哭出声，恢复自主呼吸。2.2.3 保持呼吸道通畅
将早产儿头稍后仰使气道变直，同时吸痰时动作轻柔敏捷，吸痰压力控制在13.3 kPa以下，时间小于10 s，以免损伤呼吸道黏膜。
2.2.4 吸氧及药物治疗
经上述治疗无效者，血氧饱和度仍不能自行恢复的早产儿，配合医生给予气囊面罩加压给氧辅助呼吸，同时联合氨茶碱和纳洛酮药物治疗。
2.2.5 辅助呼吸
呼吸暂停反复发作有低氧血症倾向者给予经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）低流量间断氧疗。呼吸暂停频发或不能排除原因的早产儿，应尽早气管插管辅助呼吸，并积极治疗原发病。
3 护理措施
3.1 保暖护理
早产儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪中棕色脂肪含量少，产热不足，体表面积大及散热快等因素使体温随环境变化而改变易诱发呼吸暂停[8]，因此，做好保暖工作尤为重要。患儿应头戴绒帽放在暖箱或远红外辐射床上保暖。根据患儿体重、胎龄、日龄、病情给予相应的保暖措施。保持肛温36.5～37.5 ℃，体温波动在0.5 ℃左右，足够的温度刺激可减少因体温波动而诱发呼吸暂停。水囊鸟巢式护理: 将柔软的棉浴巾对角卷成桶状，围成高约10 cm 的椭圆形 “鸟巢” 置于暖箱中，底层放 1/3 满的热水袋 ( 33～34 ℃ ) 。下颌颈部垫上小软枕，头部放在中线位置，使头颈部抬高 30°并使颈部略向后伸展[9]。 将患儿置于鸟巢内的优点在于使其体表温度不易散失，始终处于早产儿的适宜温度，在模拟子宫环境的同时可限制患儿活动从而减少能耗利于体重的恢复，给予安全感。保持室温24～26 ℃，湿度50%～60%，晨间护理温度提高到27～28 ℃[10]，每日通风2次。体重＜2 000 g者入暖箱，体重1 501～2 000 g者的箱温32～33 ℃；体重1 000～1 500 g者箱温33～34 ℃；体重＜1 000 g者箱温34～36 ℃[11]。升降箱温每小时≤1 ℃，同时，治疗护理操作集中进行，注意暖箱不宜放在空气对流、近窗或阳光直射处。经常触摸患儿四肢冷暖并注意暖箱运行情况。体温不稳者，每30 min测体温，直至体温正常改为每2 h测体温1次并记录。病情危重的患儿应放置远红外辐射抢救床，温度34～36 ℃，加盖保温膜，防止因空气对流增加不显性水份的丢失及体温的下降[12]。
3.2 合理用氧保持呼吸道通畅
早产儿中枢发育不全，中枢及外周化学感受器敏感性降低，影响呼吸反射。CO2潴留、缺氧加重后致呼吸暂停，应根据缺氧程度及用氧方法确定吸氧浓度及时间。维持动脉血氧分压50～80 mmHg，持续吸氧不超过3 d，或在血气监测下指导用氧。防止因氧浓度过高或吸入时间过长，引起晶体后纤维增生，导致视力障碍[13]。因此，对于早产儿的氧气吸入原则上予以低流量间歇吸氧，不超过25 %的氧浓度，保持经皮血氧饱和度85%～95%，提高血氧浓度，减轻脑水肿，待病情好转后可停止供氧。又因早产儿肺部发育不成熟，气道细窄，咳嗽反射差，分泌物不易咳出，呼吸道分泌物聚集在咽部而刺激迷走神经抑制呼吸易引起呼吸暂停，因此，要掌握吸痰适应证并让早产儿头稍后仰使气道变直，选择直径大小软硬合适的吸痰管，减少咽喉部刺激，吸力控制在13.3 kPa以下，避免插入过深导致呕吐，动作轻柔敏捷，同时给予面罩吸氧。痰液黏稠可雾化吸入后吸痰。经常更换患儿体位利痰液排出。
3.3 保持舒适体位
舒适的体位利于早产儿的神经行为发展。采取仰卧位与俯卧位交替，每2～4 h更换。
给予仰卧位时，将患儿头部放在中线位置，抬高床头15～30°，肩下垫一薄软枕使头微后仰偏向一侧，勿屈颈或过伸头颈部，以便充分开放气道 减少呼吸道梗阻或受压，利胸廓扩张及肺通气，使呼吸运动更协调，从而改善氧功能。
给予俯卧位时，头部抬高15～30°，头偏向一侧
左右交替，将患儿的腹部、四肢紧贴在床上，四肢呈蛙状，模拟患儿在子宫内自然体位。俯卧位优点在于：①肺下端通气更佳，肺通气/血流比值合适，利早产儿呼吸系统发育；②使腹内压下降和膈肌活动增加，胸廓的协调性较好，肺通气分布较仰卧位更趋均衡，改善了动脉氧合。③能减少心动过缓和低氧血症的发作。④有利于胃排空，减少胃食管反流，从而减少呼吸暂停的发生[14]。在俯卧位时要有专人严密监护，防止因早产儿口鼻紧贴床垫而导致窒息甚至猝死。喂奶后30 min方可取俯卧位。相关研究[15]已证实，两种体位交替能明显改善早产儿呼吸。随时予以轻拍背、全身抚触、轻弹足底以促进婴儿呼吸运动和啼哭，从而减少呼吸暂停的次数。
3.4 合理喂养
早产儿消化系统发育不完善，消化酶少，胃呈水平位，贲门及食管下端括约肌功能不全，胃内容物易反流入食管而引发呼吸暂停等合并症。喂奶前应短时间、小流量面罩给氧至餐后30 min。并注意体位防止颈部向前弯或压迫食管和奶量流速[16]。一般生后2～4 h试喂糖水，无吐则开奶。注意喂奶时仰卧位床头抬高15～30°，头偏向一侧（左右交替）。根据早产儿病情采取胃管喂养、滴管、泵奶、十二指肠喂养等。有吸吮和吞咽能力，但动作不协调的早产儿，采用经口滴喂法；对吸吮和吞咽均差者，可鼻饲同时给予非营养性吸吮（non nutritive sucking, NNS）。不能接受经口喂养的早产儿用吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射成熟和促进胃肠蠕动，提高喂养耐受性 。如喂养不耐受，给予静脉营养防止低血糖。经口滴喂法：用2 ml的一次性针筒，去掉针头，将乳头部位轻贴患儿口角，缓慢滴喂，同时观察吸吮和吞咽情况，每2～3 h滴喂1次，每次5～10 ml[17]。喂奶后给予右侧卧位并抬高头胸部15～30°，防止呕吐或呛咳。
3.5 物理刺激
3.5.1 抚触
皮肤是神经系统的感觉器官，新生儿的皮肤更为敏感，抚触患儿的全身能刺激患儿神经细胞发育和呼吸中枢的成熟，从而减少呼吸暂停发生。抚触的具体方法是：抚触时间安排在沐浴或喂奶后1 h进行，在密闭式暖箱内或开放式辐射台上进行按摩。操作者先温暖双手，适当涂婴儿润肤油，进行抚触，动作温柔，压力适中，先头面部，然后上肢、下肢、背部和腹部顺时针按摩，避免过多翻动患儿，2次/d，15 min/次[18]。张伟青等[19]认为，头部抚触按摩可刺激中枢神经系统，兴奋呼吸中枢；胸背部按摩可刺激肺脏反射，能改善早产儿呼吸功能。腹部按摩可促进胃肠蠕动、胃排空及胎粪的排泄，减少呕吐和反流的发生。按摩可增加奶量，防止低血糖发生。注意抚触过程中应手法轻柔，减少搬动患儿，预防早产儿发生自发性颅内出血，头部抚触应在患儿发病3 d后进行[20]。
3.5.2 水床
是利用水床内的水震荡形成机械震动波，一方面增加对前庭定位感受的冲动，兴奋呼吸中枢，另一方面刺激呼吸肌达到背托式呼吸效果，使早产儿保持自主呼吸和减少呼吸暂停次数。同时也减少了护理人员开箱的次数，保持箱温稳定，也减少了未能及时洗手消毒就予以刺激而造成感染的机会。对于呼吸暂停发生率较高的患儿可将呼吸机连接橡皮袋做成震荡气球，置于患儿背部，通过震荡给予前庭刺激，兴奋呼吸中枢。
3.6 腹胀及排便的观察
患儿可因用力排便、腹胀等导致腹压升高而诱发呼吸暂停，所以当24 h未排便者应给予相应措施。如使用开塞露5～10 ml纳肛或用沾石蜡油棉签刺激肛门排便或1：3开塞露液和生理盐水溶液小剂量保留灌肠，或进行腹部按摩促肠蠕动防治反流的发生。
3.7 预防感染
早产儿免疫系统缺陷，皮肤屏障功能不成熟，抵抗力弱，容易感染而诱发呼吸暂停。必须严格遵守消毒隔离制度，加强眼、口腔、脐部、皮肤、臀部护理。可用2.5 %碳酸氢钠擦拭口腔，动作轻柔，2次/d；75 %酒精脐轮根部消毒，2次/d，保持脐部干燥无渗出；每日沐浴注意腹股沟、腋窝、颈部等皮褶皱部清洁，勤换尿布，防止红臀。静脉穿刺时尽量使用留置针以免因反复穿刺血管增加感染的概率。注意机械性管道压伤皮肤或输液外渗或线头缠绕引起的皮肤破损。患儿使用的棉质物品和奶具都应高压蒸汽灭菌，听诊器、体温计、监护仪等设备及诊疗用具专人专用[21]，防止交叉感染。接触患儿前先洗手，暖箱用消毒液每天擦拭，每周更换，更换后及时监测体温，保持室内温度稳定，每8 h通风1次，
防止交叉感染。
3.8 药物治疗
早产儿由于呼吸中枢发育不完善，容易发生呼吸暂停，常规治疗可使用氨茶碱兴奋呼吸中枢，增强早产儿的自主呼吸，并与纳洛酮交替使用。氨茶碱首次用量5 mg/kg静脉滴注，12 h后维持量2.5 mg/kg/次，2次/d，使用3～5 d。因氨茶碱安全范围较窄，应严格掌握用药剂量、时间。可采用微泵控制输液速度维持血药浓度，按时巡视，注意观察有无烦躁不安、抖动、激惹、心动过速（≥180次/min）、心律失常、低血压、呕吐、腹胀、惊厥及胃肠道出血等不良反应，及时通知医生处理。
3.9 其他
定时监测血糖、血气、电解质变化，维持内环境稳定，以免因低血糖、酸中毒、低血钙引起呼吸暂停[22]。
4 结语
早产儿是特殊的患者群体，在合理医疗的同时，应严密观察早产儿的生命体征变化，通过及早有效的护理干预措施，可以预防和减少呼吸暂停的发生，提高早产儿的生存质量，提高治愈率。
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收稿日期：（2014-11-18）
文章编号：1006-1533(2015)07-0039-04
文献标识码：C
中图分类号：R473.72; R722.6
