沈筱云++祝德秋++方昱

摘要 目的：探索并建立心脏重症监护病房（CCU）临床药师的工作模式。方法参照国家卫计委下发的系列文件，结合我院CCU临床药师的工作情况，介绍我们的工作内容和考核标准。结果：建立绩效考核体系，规范原始记录及工作记录，从而完善临床药师工作模式。结论：临床药师规范的工作模式有利于提高临床治疗的安全性和有效性，促进临床药学更健康地发展。

关键词 心脏重症监护 临床药师 工作模式 病例分析

中图分类号：R197.1

文献标识码：C

文章编号：1006-1533（2016）01-0067-05

目2002年原国家卫牛部和国家中医药管理局首次提出建立临床药师制度以来，各级医院积极进行试点工作，不断探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位职责和管理制度等。2011年3月颁布的《医疗机构药事管理规定》，明确指出医疗机构应当配备临床药师，并对临床药师的人员配置和管理进行了明确的规定。经过多年的实践，临床药学的发展取得了长足的进步。然而，临床药师的工作模式目前还没有统一的标准，现阶段临床药师多数与医师同步开展医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议，对患者进行安全用药指导和合理用药教育等。为此，参照国家政策的相关要求，笔者总结了我院心脏重症监护病房（CCU）临床药师工作的具体情况，为临床药师的工作模式评估提供参考。

1 临床工作内容

CCU收治的患者具有病情危重、用药复杂等特点。临床药师是临床治疗体系中的药物治疗专家，因此，临床药师参与药物治疗，可以协助医师提高治疗的安全性和有效性，重视个体化用药，体现了医院药学的核心价值。

1.1 医疗及药学查房

早上8点跟随医师一同查房，深入了解患者的病情变化，包括了解既往病史、目前病情发展以及用药情况等，临床药师不仅需要对药品的适应证、用法用量、注意事项、配伍禁忌了如指掌，也需要了解各种疾病的临床情况。对查房过程中潜在的药物治疗问题或医师的咨询提供解答。每日完成查房统计表，每月完成查房小结，并每季度完成查房总结。

病例1：患者男性，45岁，1年前发作心慌、黑朦1次，未就诊，自行好转。近半年来发作2次，曾于外院就诊明确诊断为“致心律失常性右室心肌病”，行射频消融术。术后2月再次发作，外院建议行ICD植入术，患者因经济原因拒绝。1h前患者进食较多后突发心悸、黑朦，入院就诊。查体：患者神志清，精神可，对答切题，血压125/70mmHg。双肺呼吸音清，未及干湿哕音，心率123次/min，律绝对不齐，未及病理性杂音，腹部软，神经系统查体阴性。辅助检查：ECG示心房扑动，室内传导阻滞，ST-T异常，左心肥大。窦律，完全性右束支传导阻滞，电轴右偏。心电图示心动过速，预激综合征。使用胺碘酮抗心律失常，但效果不佳。

药师建议：首选ICD。入院选用胺碘酮，但效果不明显，可考虑使用普罗帕酮。普罗帕酮为广谱抗快速性心律失常药物，对各种类型期前收缩、心动过速有较好疗效。丰要不良反应除头晕、头痛、口干等外，大剂量时有心血管抑制作用，因此对心肌缺血、心功能不全和传导阻滞者、严重的阻塞性肺病疾患相对禁忌，严重窦性心动过缓、低血压患者慎用。Wichter等在观察索他洛尔治疗81例致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy， ARVC）的疗效发现，服用索他洛尔可使得68%的ARVC患者在程控电刺激下不被诱发出室性心动过速，而Ib类和Ia类抗心律失常药物仅对5.6%的患者有效，Ic类抗心律失常仅对2%的患者有效。对索他洛尔无效者对胺碘酮也无效。通过Holter检查，索他洛尔可预防83%的ARVC患者发牛室性心动过速（VT），但索他洛尔的长期疗效不理想。

该患者起病急，急诊情况下片剂无法快速起效，针剂有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮可选择。利多卡因仅对室性心动过速有效，普罗帕酮及胺碘酮为广谱抗快速心律失常药物，对室性和室上性心动过速均有较好效果。Ia、Ic类抗心律失常药物在冠心病、心衰中更容易引起致心律失常的不良反应，可诱发尖端扭转型室性心动过速和室颤。Ib类致心律失常作用较少，Ⅲ类胺碘酮与Ia和Ic类较少致心律失常，但也可引起尖端扭转型室性心动过速，II类和IV类可引起缓慢性心律失常。在胺碘酮效果不佳时可选择普罗帕酮抗心律失常，但需要予以严密的心电监护。等待时机进行于术植入ICD。

结果：医师接受临床药师建议，使用普罗帕酮70mg+5%葡萄糖液20ml静推，患者转为窦律，予以普罗帕酮100mg+5%葡萄糖液100ml静滴，滴速为40滴/min，患者维持窦律，未再发作心律失常，择日行ICD植入术。

1.2 审核医嘱

医师查房下完医嘱后，临床药师会逐一对医嘱进行审核，查漏补缺，发现有使用不当的药物则丰动与医师沟通，协助医师改善用药方案，提高用药安全性，总结需要关注的问题，记录需要监护或调整的药物，查房时与医师讨论。药师还会将调整后的治疗方案及时告知患者，对有特殊用法的药物还需进一步予以用药指导。治疗建议被采纳是临床药师考核的重要内容。

病例1：患者男性，74岁，因“反复胸闷、气短8年，加重伴双下肢浮肿4月”入院。诊断为肥厚性心肌病扩张相，心功能Ⅲ级（NYHA）。入院后予以呋塞米注射液20mg，每日2次静脉注射，螺内酯片20mg，每日1次口服利尿，氯化钾缓释片0.5g，每日3次口服补钾，美托洛尔片50mg，每日2次口服，培垛普利片2mg，每日1次口服。用药第一天患者尿量750ml，第二天尿量800ml，水肿无明显好转。改用托拉塞米20mg，每日1次口服，患者第三天尿量1050ml，从20mg加量为40mg使用，患者每日尿量在800-1100ml左右，体重未明显下降，水肿未见明显好转。查电解质：血钾4.0mmol/L，血钠122mmol/L.血氯88mmol/L。

药师建议：考虑患者心衰症状未见好转，重度双下肢水肿且伴有低钠血症，故建议加用托伐普坦15mg，每日3次口服治疗。考虑由于充血性心力衰竭引起的水肿，托拉塞米用量不超过40mg/d，疗程不应长于l周。患者对大剂量的托拉塞米反应差，则考虑可能出现利尿剂抵抗。对于重度心衰、水肿伴有低钠血症患者选择利尿剂尤其重要。托伐普坦于2009年5月19日被美国FDP批准上市，丰要用于治疗高容或等容性低钠血症伴有心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征。它是高选择性血管精氨酸加压素V2受体拈抗剂。正常状态下，抗利尿激素ADH增高，作用于肾小管集合管的V2受体，打开水通道，让集合管中的自由水重新回到血管中，增加了血管容量，导致低钠血症。服用该药后，与肾脏集合管的V2受体结合，阻止了抗利尿激素的作用，将病理状态下的水通道重新封闭。该药增加了尿液中水的排泄，且是不含电解质的游离水的排泄。该患者使用托伐普坦联合托拉塞米治疗后，呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部哕音减少、肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻，奔马律消失。利尿剂是唯一最充分控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是治疗的基础。但对于慢性心衰患者，长期使用利尿剂，出现利尿剂抵抗的概率明显增大。特别是伴有低钠血症的水肿。

结果：使用3d后患者心衰症状明显好转，予以减量为15mg，每日1次口服，3d后患者心衰控制、双下肢水肿消失。查电解质提示血钾3.7mmol/L，血钠135.3mmol/L，血氯99mmol/L。

病例2：患者男性，53岁，3年前于我院行冠状动脉造影术明确左前降支次全闭塞，行经皮冠状动脉内支架植入术（PCI），术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷。2年前发现阵发房颤，开始服用达比加群酯，于外院行射频消融术，术后3月复发；于1年前再次行射频消融术，术后2月再次复发。近3d患者再次发作心悸，ECG提示房颤心律，为进一步治疗入院。入院查体：神志清，精神好，心律齐，心率75次/min。心界正常。呼吸音清，未及哕音。腹部软无殊。医师给予阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，达比加群酯110mg，每日2次口服，阿托伐他汀20mg，每日1次睡前口服，索他洛尔40mg，每日2次口服。患者入院3d仍反复发作房颤。

药师建议：该患者2012年行PCI术，目前阿司匹林与氯吡格雷合用已经超过2年，患者无支架内血栓的依据，根据《PCI抗栓治疗的中国专家共识》，目前已无需两药合用。根据《非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和（或）拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》，建议停用阿司匹林及氯吡格雷，单用达比加群酯110mg，每日1次口服。另外，根据《2006年心房颤动治疗指南》，索他洛尔具有复律后维持窦律的作用，但无转复作用，而胺碘酮、普罗帕酮具有较好的转复作用，患者在服用索他洛尔情况下，仍有频繁发作的阵发房颤，且症状明显，患者无法耐受，故建议治疗应兼顾复律及预防发作，考虑患者有器质性心脏病、可改用胺碘酮治疗。出院后定期检测甲状腺功能及胸片。

结果：医师接受药师建议，停用阿司匹林及氯吡格雷、索他洛尔，改用胺碘酮0.2g，每日3次口服，1周后减量为0.2g，每日2次口服，2周后减量为0.2g，每日1次口服。长期口服维持，患者未再发作房颤。

1.3 药学监护

在患者收治入院的同时，对其用药情况作出了解以便协助医师作出合理的调整。另外，对以下儿种情况要重点进行药学监护：①特殊人群。老年患者，肝、肾功能不全的患者等；②特殊药物。安全范围窄、不良反应大的药物（如地高辛、华法林等）；③其他如过敏体质、既往用药依从性差、合并多种疾病等情况。若患者住院期间用药时发牛不良反应，药师应及时进行监测上报，并对患者转归进行跟踪随访。监护过程中详细记录并书写药历，如有不良反应发牛，及时填写不良反应报告，与药历一并上交后经科室考核办公室负责人审核。

病例1：患者男性，57岁，因“反复胸闷、心悸半年”入院。诊断为阵发性房颤。查体36℃，心率113次/min，呼吸19次/min，血压132/70mmHg，神志清，精神一般，眼睑无浮肿，口唇红润，颈静脉无怒张，呼吸平稳，节律绝对不齐；双肺呼吸音清，未及干湿哕音；心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音；腹部平，无压痛，软，无殊；双下肢不肿。心电图示房颤心律。入院后给予华法林抗凝、胺碘酮抗心律失常。心超提示：EF 55%，肥厚型心肌病（非梗阻型）。患者服用华法林2.5mg，每日1次口服；长期INR控制在2.1-2.3。本次入院加用胺碘酮0.2g，每日3次口服，治疗3d后血凝常规提示：PT 34.4s，INR 3.65。

药师建议：INR升高，可能与胺碘酮与华法林的相瓦作用相关。胺碘酮代谢个体差异大（35-110d），达到某一剂量的稳态至少需要6个月，而不良反应的消失也至少需要6个月。华法林是S-和R-对映体的消旋混合物，其S一华法林的抗凝作用是R-华法林的5倍，他们在肝内代谢有立体选择性，分别被细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYPIA2所代谢。由于S-和R-对映体有不同的代谢途径、半衰期和作用强度，达到特定抗凝作用所需的华法林剂量个体间差异也很大。因此，其应用也需要根据患者的具体情况采取相应的治疗剂量，并及时监测PT和INR。

胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其代谢产物使肝内代谢的立体选择性改变，抑制多种肝药酶活性，其中因抑制CYP2C9和CYPIA2活性而使R-华法林转化为R-I-S华法林醇，R，S-华法林氧化成酚类代谢产物的过程受影响，尤其是S一华法林转化为其主要代谢产物S-7-羟基华法林被抑制，导致血中S-华法林浓度增高。另外，胺碘酮还可引起华法林清除率降低，从而增强抗凝作用。胺碘酮的活性代谢产物脱乙基胺碘酮是CYP2C9活性的丰要抑制剂，在增强华法林抗凝作用中重要作用。也有认为，胺碘酮丰要通过非选择性降低S一和R-华法林清除率，可能使血浆浓度显着增加，导致PT时间明显延长，INR升高。

病例2：患者女性，79岁，诊断为“冠心病，心律失常一房早，心功能II级（NYHA）；高脂血症；甲状腺功能减退”。辅助检查：ALT 56U/L，AST 42U/L。患者入院后予以辛伐他汀40mg，每晚1次口服调节血脂、稳定斑块。

药师建议：患者为老年女性，冠心病、高脂血症诊断明确，有使用他汀类药物的指征。甲状腺激素缺乏可导致蛋白质代谢异常，三磷酸腺苷产牛减少以及黏多糖积聚浸润，骨骼肌、平滑肌、心肌细胞间质水肿，肌纤维变性、坏死、肌酶升高。故辛伐他汀使用40mg，每晚1次口服，剂量偏大，建议减量为20mg，每晚1次口服。

结果：医师考虑患者高血脂、冠心病伴不稳定斑块，故未予以减量。患者在服用辛伐他汀1月后出现乏力、肌酸等不适，复查：ALT 175U/L，AST 112U/L，CK4860U/L，CK-MB 1245ng/ml。考虑因服用辛伐他汀出现的肌溶解，予以立即停药、入院进行水化等治疗后好转。

1.4 用药教育

患者出院时，根据医师的出院小结，临床药师会做相应的用药教育，包括药物的具体使用方法、相瓦作用、注意事项以及与饮食的关系等，以此提高患者依从性，保证药物治疗的有效性和安全性。用药教育结束后，填写用药教育表，由患者或家属签字。

病例1：患者男性，71岁，因急性心肌梗死于外院住院，急诊行CAG+PCI术，于前降支植入支架2枚。住院期间予以常规抗栓、稳定斑块、减少心肌耗氧等治疗。用药7d后患者症状平稳予以出院，带药2周，阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，美托洛尔缓释片23.75mg，每日1次口服，贝那普利5mg，每日1次口服。患者在服用2周后，误认为不需再用药，自行停用所有药物3d突发胸闷痛，再次急诊入我院治疗，冠脉造影明确支架内血栓形成，立即行球囊扩张术。术后正规抗凝、抗栓调节血脂稳定斑块等治疗，治疗好转后出院。

药师建议：该患者出院时予以用药教育。告知患者支架植入术后阿司匹林与氯吡格雷联合使用至少1年。1年后如无特殊可停用氯吡格雷。其他4种药物均应终身服用，且期间应定期随访复查指标。

结果：患者出院后规律用药，1年后来院复查CAG，提示病情稳定。

1.5 病例讨论与临床会诊

临床药学会诊与病例讨论是药师工作模式从传统的药品供应向药学技术服务转变的重要标志，也是临床药物治疗工作的一部分。由于专业知识上的差距，这就要求临床药师既要全面提高个人的医学知识水平，更要掌握扎实的药学专业知识，更新知识结构，以便能在制定合理用药方案、发挥药物最佳疗效、避免和减少不良反应等方面起到作用。会诊是药师得到肯定的一种方式，当然也是考核的重要一部分。

病例1：患者女性，47岁，因“慢性胆囊炎”入院，择期行腹腔镜下胆囊切除术。住院期间行Holter检查提示：窦性心律，总心动98734次。最慢54次/min，最快109次/min。室性早搏5799次，最长RR间期为2.84s，为室性早搏后代偿间期。请心内科会诊考虑“心律失常一室性早搏，早搏后长间歇”，建议于术前置临时起搏器。

药师建议：患者长RR间期为室性早搏后的代偿间期。窦性心律下心率在正常范围。控制早搏后可使得长QQ间期消失。故建议加用普罗帕酮控制室性早搏。

结果：医师接受临床药师建议，加用普罗帕酮150mg，1次/8h口服，治疗Sd后患者室性早搏明显减少，holter提示室性早搏13次/24h，未见长RR间期。患者接受腹腔镜下胆囊切除术，于术顺利，患者痊愈出院。

病例2：患者女性，67岁，因“阵发房颤；高血压病；2型糖尿病”入院。平时长期使用华法林5mg，每日1次口服、贝那普利5mg，每日1次口服治疗，未正规服用降糖药物。入院时测INR为2.23。入院后予以华法林5mg，每日1次口服，氟伐他汀40mg，每晚1次口服，那格列奈120mg，每日1次口服，贝那普利5mg，每日1次口服，4d后复查INR为1.48。

药师建议：房颤根据《心房颤动诊疗的中国专家共识》中危险因素评估CHADS评分为3分，需要抗凝。根据凝血酶原国际标准化比值（intemational nonnalizedratio，NR）调整华法林用量。华法林、那格列奈、氟伐他汀均经过P450酶系CYP2C9代谢，三者竞争拈抗该酶系，可能造成华法林代谢降低，INR异常升高。故建议尽量避免使用经过此酶代谢的药物。改用阿托伐他汀和瑞格列奈。

结果：患者改用阿托伐他汀和瑞格列奈后4d，复查INR为2.10。

2 科室考核内容

《中共中央国务院关于深化医药卫牛体制改革的意见》中提出要实行综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。我院从2011年开始构建了较为全面、客观的临床药师绩效管理体系，对各专科临床药师实施绩效考核。

鉴于CCU临床药师工作的独特性，在绩效考核中给予人性化的考核标准，除了常规考核日常工作、教学科研和制度执行这3大类指标，对于CCU临床药师处理突发事件等情况，设有额外计分奖励（总分30分）。每一级指标下有细化的二级指标及相应的评价标准，根据每一项的情况进行评分，最终得出总评分。具体内容见可参见笔者2013年发表的文章《我院临床药师绩效考核体系的建立》，涉及的指标都有相应的标准操作规程、规范的图表或工作记录等作为考核依据。

绩效考核体系是一个开放体系，随着环境变化和医院科室的发展，会不断调整管理目标和考核项目，期望在实践中不断完善管理，促进重症监护病房临床药师工作的健康发展。

3 结语

目前，我国临床药学仍处于发展阶段。临床药师工作的难点有：①不被患者所接纳和重视；②无法完全地融入医师团队中；⑧在治疗中没有承担相应法律责任故而缺乏社会地位。除了政策扶持，临床药师自身应转变观念，肯定自己的专业知识是临床所需、能为临床创造隐形价值。临床药师也应该认识到临床药学工作的开展和被认可必然是一个任重而道远的过程。自身能力的提高，是得到医护人员及患者肯定的关键。正因为如此，我们要坚持深入临床，加强交流学习，持续提高自身的专业技能，结合实际，积极融入到临床治疗团队中去，切实提高临床药学服务水平。

我院自建立临床药师制度，10年来，不断完善和规范临床药师的工作模式，建立绩效考核体系。这一体系，培养了出色的临床药师团队，遍布在心内科、呼吸科、消化科、血液科、肿瘤科等各大临床科室。从不断增加的会诊以及临床申请药师服务的情况来看，我院临床药师已经融入了临床治疗团队，并得到了医护人员的一致信任。