沈美+赵华+孙科+王忠壮
摘 要 目的：通过对欧阳路街道社区卫生服务中心73例2型糖尿病患者开展1年社区药学服务干预的模式，探索对慢性病患者开展社区药学服务的有效方式。方法：分别于干预前、干预6个月、干预12个月时，通过Morisky问卷分析药学服务干预前、后患者的用药依从性，并比较干预前、后患者的血糖指标、药物不良反应发生率及不良生活方式发生率等指标的变化情况。结果：药学服务干预后，糖尿病患者用药依从率从31.5%提升到90.4%，差异有统计学意义（P<0.05）；糖化血红蛋白（HbA1c）达标率从30.1%提升到52.1%；药物不良反应发生率（ADRs）从41.1%下降到4.1%；不良生活方式改善明显。结论：开展社区药学服务有助于提高2型糖尿病患者的血糖控制，减少ADRs发生。社区药师应加强自身药学服务能力建设，提供个体化合理用药指导，减少患者不良反应发生。
关键词 2型糖尿病；社区药学服务；干预
中图分类号：R587.1/R95 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）16-0011-04
Experience of community pharmaceutical service for type 2 diabetes mellitus patients receiving multi drug treatment
SHEN Mei1， ZHAO Hua1， SUN Ke1， WANG Zhongzhuang2（1.Ouyang Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200081， China； 2. Department of Pharmacy， Changhai Hospital，
Second Military Medical University， Shanghai 200433， China）
ABSTRACT Objective： Through the 1 year community pharmacy service intervention mode on 73 cases of type 2 diabetes mellitus in Ouyang Road Community Health Service Center， the effective way of community pharmacy service for chronic disease patients was explored. Methods： Before the intervention， 6 and 12 months of intervention， the compliance of the patients before and after the intervention was analyzed by Morisky questionnaire， and the blood glucose index， adverse drug reaction rate and incidence of adverse lifestyle were compared before and after the intervention. Results： After pharmaceutical service intervention， diabetes medication compliance rate increased from 31.5% to 90.4% and the difference was statistically significant（P<0.05）. Glycosylated hemoglobin（HbA1c） compliance rate increased from 30.1% to 52.1%， the incidence of adverse drug reactions（ADRs） decreased from 41.1% to 4.1%， and the unhealthy life style was obviously improved. Conclusion： Development of community pharmaceutical service can help to improve blood glucose control and reduce the incidence of ADRs in patients with type 2 diabetes mellitus. Community pharmacists should strengthen the construction of their own pharmaceutical service capacity， provide individualized guidance for rational use of drugs and reduce the incidence of adverse reactions in the patients.
KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； community pharmaceutical service； intervention
糖尿病是常见的慢性疾病之一，因其危害大、治愈难、费用高等特点，目前已成为严重威胁人类健康的社会问题。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2015年全球糖尿病患者约有4.15亿人，每11个人就有1人罹患糖尿病。预测到2040年，全球将会有6.42亿人患有糖尿病，中国糖尿病患者也将达到1.51亿。由于2型糖尿病患者往往长期接受多药治疗，在治疗过程中经常会同时服用其他类别药物，而且糖尿病不同类别药物服药时间也不尽相同，容易出现不合理用药及服药依从性不佳等问题。随着社区卫生服务综合改革的不断深入，越来越多的居民选择在社区卫生服务中心就诊，或者在确定治疗方案后转至社区卫生服务中心继续治疗。社区药学服务是促进居民合理用药的重要途径，为进一步提高2型糖尿病患者用药依从性和血糖控制达标率，2014年4月—2015年3月，笔者所在的虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心（简称中心）对辖区内确诊的73名2型糖尿病患者进行了为期1年的药学服务干预，经综合评估，取得了较好效果，现综述如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
从中心在建糖尿病随访卡的18个居委中，用简单随机抽样方法选取了5个居委的2型糖尿病患者89例，脱落16例，最终共73名患者进行了社区药学干预。糖尿病患者的诊断基于1999年WHO糖尿病诊断标准[1]，经二、三级医院内分泌科医生明确诊断为2型糖尿病，同时接受2种或2种以上口服降糖药物的治疗。
73例患者中，男性33例、女性40例；年龄（68.85±7.72）岁，糖尿病病史（12.90±6.75）年。患者意识清醒，交流无障碍；自愿参加研究，签署知情同意书。根据其用药状况、血糖控制情况等，由药师按照方案规定的路径，针对性地开展用药指导和药学干预，分别对干预前、干预6个月和干预12个月的2型糖尿病患者相关指标进行检测和比较。
1.2 药学服务方式与内容
主要对患者进行健康宣传，定期上门随访，不定期电话、短信、微信随访，窗口药学服务，药历建立及其他，整个干预过程为期1年。
1.2.1 健康宣传
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗，应贯穿于糖尿病治疗的始终[2]。针对可能存在的不良生活方式，如吸烟、过量饮酒、不适当运动、高盐高糖高脂饮食、不恰当的服药行为等，每月印发《糖尿病教育系列科普知识》专册，定期上门发放和宣教；药师自行组织讲座进行用药知识的宣传，使患者了解遵医嘱按时服药的重要性；邀请三级医院药学专家、临床内分泌学科专家进行糖尿病防治健康讲座，提高患者对饮食控制、合理运动、糖尿病自我管理教育、血糖监测和药物治疗的知晓度。
1.2.2 定期上门随访
针对每位患者的具体病情和用药情况，制作药物治疗小卡片，写明药名及服用剂量、方法和时间；药师每月定期上门进行相关药学教育，宣传血糖相关知识、糖尿病及相关并发症知识、降糖药物治疗知识、糖尿病患者应注意的饮食和生活常识；帮助患者检查、核对药品的通用名、剂量等；指导患者降糖药物和其他慢性病药物的正确使用；了解监测指标变动情况等。
1.2.3 不定期电话、短信、微信随访
采取定期走访提供面对面药学服务与不定期电话、短信或微信随访相结合的方式，及时了解患者用药及血糖波动情况，发现和解决用药过程中存在的问题，并观察患者的用药反应，必要时与家庭医生商讨解决方案。
1.2.4 窗口药学服务
提供药物调配针对性服务，患者每月至中心配药时由上门药师接待，药师核对患者是否按时配药、询问服药情况；提供药物咨询服务，指导患者正确使用、储存药物，解答患者其他疑问，使其能安全、有效的服用药物。
1.2.5 药历建立
为研究对象建立药历，记录患者的基本情况、生化检验指标、所用药物及用法用量、药物不良反应、是否执行医嘱或未执行医嘱的原因等，与家庭医生进行交流沟通，提供药物和患者信息，及时完善药物治疗方案，确保患者的合理用药。
1.2.6 其他
根据患者的药物治疗方案，制定并提供个体化用药记录表，要求患者每次用药后在表中相应栏目内作标记，避免漏服；药师核查患者病历上的配药记录和家中存药量，计算特定时间间隔的药品消耗，验证患者的用药依从性。
1.3 调查工具
用药依从性的测定采用Morisky问卷评价[3]，分析药学服务干预前后患者的用药依从性。问卷调查分别于干预前、干预6个月、干预12个月时，采用问卷调查形式进行。调查员由药师担任，调查前对其进行统一培训，由调查员对患者提问、并根据回答填写问卷，当场回收问卷。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者用药依从性影响
Morisky问卷评价4个问题回答均为“否”，即为依从性佳；4个问题中有1个及以上回答为“是”，即为依从性不佳[3]。由表1可知，用药依从性佳的百分比从干预前的31.5%提高到干预6个月后的75.3%、干预12个月后的90.4%，依从性显着提高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标情况
空腹血糖、HbA1c等指标在干预后下降趋势明显。空腹血糖指标在干预6个月时与干预前比较，差异无统计学意义（P=0.617）；在干预12个月时，差异有统计学意义（P<0.05）。HbA1c指标在干预6个月和12个月的测定值均明显低于干预前，且差异有统计学意义（P<0.05）。HbA1c指标达标率从干预前的30.1%提高到干预6个月后的47.9%，干预12个月后的52.1%
2.3 药物不良反应（ADRs）发生率
干预前有30人发生药物不良反应，发生率为41.1%；干预6个月后，6人发生药物不良反应，发生率下降到8.2%；干预12个月后，3人发生药物不良反应，发生率下降到4.1%。干预6个月、12个月与干预前比较，ADRs发生率的差异均有统计学意义（P<0.01）。
在3次调查中，ADRs种类主要以低血糖、胃肠道反应及乏力、疲倦为主。药品不良反应频次发生率从干预前的45.2%，下降到干预6个月时的9.6%、干预12个月的8.3%。干预6个月和12个月时与干预前比较，低血糖和乏力、疲倦发生率均显着降低（表2）。
2.4 不良生活方式情况
干预前，73名2型糖尿病患者吸烟率为17.8%，饮酒率为12.3%；干预12个月时，患者吸烟率为11.0%，饮酒率为8.2%。吸烟率干预前、后比较，差异有统计学意义（P=0.024），饮酒率干预后低于干预前，但差别无统计学意义（P=0.321）。
3 讨论
通过药师有针对性的为社区2型糖尿病患者开展药学服务，显着提高了患者用药依从性，较好地控制了患者血糖水平，明显改善了HbA1c控制达标率和ADRs发生率，同时患者的不良生活方式也有所改善。
3.1 重视药学信息供给
由于社区老年患者对疾病和药物缺乏专业知识和相关的药学信息，在用药过程中不可避免的存在合理性和安全性问题。同时，随着药品品种的不断增加、使用范围的不断扩大，临床用药复杂性越来越高。医护人员熟悉药品适应证，但对相关涉药法规、治疗药物监测、药动学、制剂质量和生产工艺、药物作用机制、疗效及ADRs不完全了解，因此存在一些不合理用药现象[5]。社区药师应重视药学信息供给，不仅为患者提供药学信息服务，解决老年患者用药过程中的疑难问题，减少药物不良反应，提高生活质量，并为医护人员提供有效的药学信息。
3.2 重视合理用药教育
用药教育是保证社区安全用药的一种有效形式，也是社区健康教育的重要内容。通过以药师为主体的社区药学服务团队与社区居民开展面对面交流，解答用药疑问、介绍药物和疾病知识。使居民在药物治疗前、中、后都享受到连续、负责的药学服务，提高其用药依从性，促进合理用药，改善药物治疗效果[6]。
社区药学服务以合理用药、生活保健知识科普教育等系列讲座和随访为主要形式，普及和强化患者的合理用药意识，提高其用药依从性，取得了社区医疗机构、社区药学服务团队和社区患者三赢的结果[5]。建立微信群，充分利用信息化平台开展用药教育，形成服务特色，增强居民对药师的认同感，提升药师服务技能，提高药师社会地位，拓展药师执业空间。
3.3 提供精准的个体化药学服务
随着社区卫生服务综合改革的深化，社区卫生服务中心的药品配备使用应与家庭医生制度、社区慢性病管理等紧密、有机结合[7]。随着“1+1+1”签约服务、长处方和延伸处方的实施，越来越多的患者就诊下沉社区。就医的老年患者由于多脏器病变往往同时需服用多种药物，且因脏器功能减退和自身生理特点，对药物的不良反应敏感性比一般成年人明显偏高，增加了用药的不安全性。此外，老年人因为文化程度、年龄及自身习惯等诸多因素，影响了他们对用药知识的理解与使用。如老年患者到不同医院或多个科室开具不同种类药品，对药品的合理使用就亟需得到指导[5]，因此，应重点开展一些适合老年人的药学咨询服务，探索和建立适合老年人的个体化的精准药学服务，针对个体特异的疾病开展预防、治疗和保健。在充分考虑每位患者的遗传因素（即药物代谢基因类型）、性别、年龄、体重、生理病理特征及正在服用的其它药物等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案，实施用药的“精确、准时、共享、个体化”[8]。
社区药师应加强自身药学服务能力的建设，积极参与到社区慢性病防治和家庭医生团队服务中，建立良好的医、药、护、患关系，提供个体化的合理用药指导，从而最大限度的提高药物疗效，减少不良反应，提高社区居民的信任度，为社区居民提供持续、有效的药学服务。
参考文献
[1] 纪立农， 陆菊明， 郭晓蕙， 等. 中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究[J]. 中华糖尿病杂志， 2012， 4（7）： 397-401.
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[3] 许卫华， 王奇， 梁伟雄. Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效度评价[J]. 中国慢性病预防与控制， 2007， 15（5）： 424-426.
[4] 胡晋红. 全程化药学服务[M]. 上海： 第二军医大学出版社， 2001： 52-55.
[5] 沈美， 王忠壮. 社区药学服务必要且有旺盛需求[J]. 药学服务与研究， 2015， 15（2）： 141-143.
[6] 程志舫. 新体制下基层社区药学服务模式探讨[J]. 中国药物应用与监测， 2013， 10（3）： 170-173.
[7] 上海市卫生和计划生育委员会. 关于本市促进基本药物配备使用加强社区药品供应保障的通知[沪卫计药政（2015）7号][EB/OL]. （2015-08-07）[2017-04-10]. http：//www. wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1509/u1ai136103.html.
[8] 刘昌孝. 精准药学： 从转化医学到精准医学探讨新药发展[J].药物评价研究， 2016， 39（1）： 1-18.
