毛莉华
摘 要 系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病，临床上以皮肤增厚和内脏组织进行性纤维化为特征，常表现为雷诺现象、肺动脉高压、肺组织纤维化及多器官受累。SSc的治疗以免疫抑制剂为基础。随着各相关学科的发展，新型免疫抑制剂、生物制剂和干细胞移植等相继用于治疗SSc。为确保护士在给药过程中予以正确的药物指导及观察，本文就SSc各类药物治疗的护理及观察要点作一综述。
关键词 系统性硬化症 药物治疗 护理 观察
中图分类号：R593.25 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）S1-0070-03
Care and Observation in the drug therapy for systemic sclerosis
MAO Lihua
（North Hospital of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China）
ABSTRACT systemic sclerosis （SSc） is a connective tissue disease with fibrosis in multiple organs， especially skin. SSc is characterized by skin thickening and progressive fibrosis of internal organs， and clinically often manifested as Raynauds phenomenon （RP）， pulmonary artery hypertension （PAH）， lung fibrosis and so on. With multidisciplinary development， newly immunosuppressant and stem cell transplantation are developed for the treatment of SSc. This article reviews the key points in care and observation of SSc so that nurses can give a proper medication guidance and observation during administration.
KEY WORDS systemic sclerosis； drug therapy； care； observation
系统性硬化症是一种以皮肤变厚及纤维化为主要表现，同时伴有心、肺、肾和胃肠道受累的全身结缔组织疾患。病因及发病机理目前尚未明确，在我国，硬皮病的发病率占结缔组织病的第三位[1]。本病目前尚无特效疗法，治疗主要针对免疫，血管及胶原的异常，以抗炎、免疫抑制、免疫调节、改善循环和减少纤维化为基础，近年来随着分子生物技术和免疫学的发展，该病在治疗方面有了新的进展。护士是临床各种药物治疗的直接实施者和用药前后的监护者，在给药过程中护士给予患者正确的药物指导及观察，不仅能保证治疗效果，还能取得患者的信任，与患者建立良好的护患关系，提高护理质量。现将系统性硬化症治疗药物的护理及观察要点予以归纳，综述如下。
1 抗纤维化药物的护理
1.1 青霉胺
青霉胺是一种铜螯合剂，能阻断分子内和分子间的交联，抑制新胶原的生物合成，可改善皮肤增厚程度[2]。Derk 等[3]通过大样本回顾性对照研究发现，青霉胺750 mg /d 可有效改善弥漫型系统性硬化症患者皮肤硬化和肾脏、心脏及肺部的受累情况。虽然目前人们对青霉胺治疗系统性硬化症的疗效仍有争议，但是在临床上仍有使用。
青霉胺是青霉素的降解产物， 用药前需做青霉素过敏试验， 对青霉素阳性者应忌用。青霉胺很易与食物中含有的各种金属元素结合而影响其吸收， 应指导患者饭前1 h 或饭后2 h服用。因其可引起皮肤黏膜、消化道、骨髓抑制的肝肾功能损伤等不良反应，用药期间应定期复查血尿常规、肝肾功能[4]。
1.2 秋水仙碱
秋水仙碱能抑制成纤维细胞增生，减少胶原的产生和沉淀，促进胶原分解，起到抗纤维化的作用，其对减轻皮肤硬化，缓解动脉痉挛有一定疗效[5]。
秋水仙碱的主要不良反应为恶心，呕吐及腹泻，大剂量时可引起骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性，长期应用可致脱发及伸舌样白痴等[4]。秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量非常接近，致死量为0.8 mg/kg，据报道，服用7 mg即可死亡[6]。护士应了解秋水仙碱中毒的致病机制，观察患者用药后的反应。
2 血管活性药物的护理
2.1 钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可以选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，扩张血管，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，目前常用药物为硝苯地平。Thompson 等[7]对硝苯地平等钙离子拮抗剂治疗31 例硬皮病患者的疗效进行了分析，经过治疗，所有患者的雷诺现象发生的严重程度和频率均明显下降。
硝苯地平所致的不良反应有皮肤瘀斑、血糖不可逆升高、腹泻、高血压、耳痛、室性早搏、急性尿潴留、中毒性肝炎、心房扑动、手指关节红肿和重症多形红斑性药疹等，这些不良反应的发生可能与用药剂量，个体差异等因素有关[8]。用药过程中应加强对以上反应的观察。
2.2 前列腺衍生物
伊洛前列腺素是合成的前列腺素类似物，可选择性地扩张肺血管，维持血管内皮的完整性，改善皮肤微循环，从而减轻雷诺现象。对于大部分肺动脉高压患者，该药可以较明显快速降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善生活质量[9]。目前我国只有吸入性伊洛前列腺素。
此类药物所致的不良反应有下颌疼痛、头疼、脸红、腹泻及低血压， 偶尔出现肺水肿， 要考虑是由于左心功能不全或肺静脉阻塞性疾病所致[10]。
2.3 内皮素受体阻滞剂
波生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂，可减少胶原的沉积，防止皮肤纤维化。短期治疗可以提高患者的运动耐量，改善循环。肝损害是服用波生坦药物治疗肺动脉高压时的主要不良反应[11]。
患者用药期间应密切观察患者有无肝功能异常表现，如恶心、呕吐、厌食、乏力、上腹不适、巩膜黄染和肝区疼痛等症状。波生坦还可引起血红蛋白显着减少， 故在服用波生坦时应注意血红蛋白的变化。在波生坦治疗前应检测血常规，服药期间每半月复查1 次。并应观察患者的皮肤、结膜、口唇、床甲和手掌是否苍白， 有无头痛、头晕和脚踝水肿等贫血表现。指导患者多食用瘦肉、蛋黄、鱼类、木耳、海带等高蛋白高热量、高维生素、易消化的食物。
3 免疫调节、抑制剂的护理
3.1 糖皮质激素
可缓解系统性硬化症所致关节炎、肌炎、心包炎、肺间质病变的炎症期。联合免疫抑制药物治疗时，可提高疗效，减少糖皮质激素的用量。有蛋白尿、高血压或氮质血症的患者，糖皮质激素能促进血管闭塞性改变，应避免使用[9]。
使用糖皮质激素患者可导致感染、骨坏死、血压升高、血糖升高、消化道溃疡等并发症。护士应观察患者大便性状，有无呕血及黑便情况，尽早发现上消化道出血表现，及时予以止吐制酸等处理，且在患者使用激素期间，应给予低盐、高蛋白、高钾、高钙饮食。嘱患者注意口腔清洁，餐后漱口，每日观察患者口腔黏膜有无白斑或溃疡。并定期检测ESR、CRP、血常规、电解质、血糖变化及骨密度等情况。
3.2 环磷酰胺
Yiannopoulos[12]对静脉应用环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗SSc 间质性肺疾病的改善效果进行了持续24 个月的观察，发现采用环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗是安全、有效的，主要表现在稳定患者的呼吸功能，有效改善SSc患者的间质性肺疾病。
环磷酰胺为白色晶体，溶解度低，水溶液不稳定，应现配现用；环磷酰胺对局部组织刺激性较大，如果外渗可造成组织坏死。护士应按照《中华人民共和国卫生行业标准——静脉治疗护理技术操作规范》中的要求，外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。建议使用安全性较高的中心静脉，并有计划性地选择血管。环磷酰胺有骨髓抑制作用而导致中性粒细胞减少，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。治疗期间，护士应严格执行无菌原则，防止医源性感染；交代患者保持皮肤、口腔黏膜、外阴清洁，减少探视，保持病室清洁、通风，防止交叉感染。为了预防出血性膀胱炎，应嘱患者每日饮水2 500 ml左右。对于有吞咽困难的患者，给予静脉补液处理，交代患者有小便时及时排泄，注意观察小便颜色。
3.3 甲氨蝶呤
Krishna 等[13]用MTX 治疗33 例SSc患者，经过6个月的随访，所有患者的临床症状均得到不同程度的改善，其中，皮肤硬化程度改善最为明显，吞咽困难症状部分缓解。
甲氨蝶呤不良反应的发生率高，其中主要不良反应为胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹胀和腹泻，其次为肝功能损伤。有研究显示[14]，患者在服用叶酸后，胃肠道、肝功能损伤等不良反应的发生率显着性下降，表明叶酸可降甲氨蝶呤引起的不良反应，对患者起到一定的保护作用。
4 生物制剂的护理
4.1 利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种人-鼠嵌合性单克隆抗体，对SSc的皮肤改善显示了较好的临床疗效、安全性和耐受性。
利妥昔单抗的不良反应主要为第一次静脉输注反应，表现为发热、寒颤、低血压、皮疹和肢体麻木等，其中发热、寒颤最多[15]。出现不良反应时其剂量的选择都符合说明书的用量，所以，滴注方法应严格按照说明书的用法：初次滴注的速度为50 mg/h，持续2 h 。在使用利妥昔单抗30min 前常规采用地塞米松注射液5 mg，异丙嗪注射液12.5 mg 和（或）苯海拉明注射液20 mg预处理，在一定程度上能避免一些轻微的过敏反应[16]。
4.2 抗TNF-α抗体（英夫利昔单抗）
英夫利昔单抗是人-鼠嵌合性单克隆抗体，可与TNF-α的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合，抑制TNF-α与受体结合，从而使TNF失去物活性。
用药过程应严格遵守各种生物制剂的标准操作规程，粉剂药物溶解时注射用水等溶媒应沿药瓶内壁缓慢注入，避免剧烈震荡。静脉滴注药物英夫利昔单抗使用专用输液装置，按照标准输注流程调节速度，减少输液反应发生。观察用药期间不良反应发生率，包括心悸、气促、发热和过敏性休克等输液不良反应和红斑、硬结、疼痛和皮疹等皮肤及其附属器等不良反应。
5 结语
随着医学科学的发展，新型免疫抑制剂、生物制剂等相继用于治疗系统性硬化症中。医学发展的同时护理模式的转变、优质护理服务的开展，健康教育已成为护理工作的重要内容之一，而用药宣教又是健康教育的一项主要任务。护士对各类药物的护理及观察要点的掌握，可给予患者最大力度的护理干预，帮助系统性硬化症患者康复，以最优质的护理服务于临床患者。
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