杨春琴 刘海英
（上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心护理部，上海 200435）
脑卒中发病率、复发率、致残率、死亡率高[1]，严重危害患者健康[2]。脑卒中因受年龄、疾病、药物和病情等因素影响而常常会引起跌倒。陈君等[3]研究发现，47%的社区脑卒中患者有超过一次的跌倒。跌倒已成为急性脑卒中发生后的首要危害[4]，本文旨在分析脑卒中患者跌倒的危险因素，为进一步建立有效的护理和干预措施提供依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用随机数字表抽样的方法，选择2015年1月至12月纳入管理的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：年龄35～85岁，在彭浦街道社区居住满1年；已被明确脑卒中诊断，并经头颅CT、MRI检查证实；意识清楚，有较强的语言沟通能力，能够接受干预指令；患者生命体征平稳，无严重心、肝、肾等脏器病变；患者及家属知情同意。排除标准：既往有精神病史；聋哑、痴呆、癫痫；脑卒中急性期；未能完成全部调查内容者。共招募脑卒中患者163例，其中男性77例，女性86例，平均年龄（75.53±8.98）岁。
1.2 调查方法
由7位经过培训的调查员向调查对象逐条讲解调查内容，并由调查员填写调查内容，当场完成问卷并回收。共发出调查问卷180份，回收有效问卷163份，回收率90.6%。
1.3 调查工具
参考了近期国内外相关文献而自行设计了社区脑卒中患者跌倒风险调查问卷，并经过护理专家二轮修改，最终形成正式调查问卷。调查内容包括社会人口学资料、生活习惯、脑卒中类型、跌倒史、跌倒情况、健康生活质量评价、日常生活活动能力、心理状态及体检资料等.
1.4 统计学方法
采用Epidata软件双轨录入数据，采用SPSS 16．0软件进行统计分析。计数资料采用例百分率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。跌倒风险影响因素采用多因素Logistic回归分析。将跌倒作为因变量，对自变量赋值。行走辅助用具：需要=1，不需要=2；视力对日常生活的影响：无=1，偶有=2，经常有=3，完全有=4；脚无力、站立不稳情况：无=1，偶有=2，经常有=3，完全有=4；独立从椅子上站起：能=1，单手支撑=2，双手支撑=3，不能=4；对外界反应能力：敏捷=1，一般=2，稍感迟钝=3，差=4；手、脚腿活动：活动自如=1，小部分受限=2，大部分受限=3，不能活动=4。选入方程内变量的方法采用Wald法，最终进入回归方程的变量即对于跌倒风险影响因素较大的变量。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脑卒中患者跌倒情况：
共51例患者有既往跌倒史者，跌倒率31.3%，其中男性有既往跌倒史25例，跌倒率32.5%；女性26例，跌倒率30.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄组、文化程度、婚姻状况、与人同住状况之间跌倒发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。脑卒中类型和高血压、糖尿病、冠心病和血脂异常患病与否之间跌倒发生率差异无统计学意义（P＞0.05），行走使用辅助用具与否之间差异具有统计学意义（P＜0.001，表1）。跌倒有3例发生在室外，8例发生在房门内外；11例发生在卫、浴室；14例发生在上下床时；15例发生在上下楼梯。
2.2 不同功能评估状态的跌倒发生率
患者的睡眠质量、食欲和大小便控制情况与跌倒发生无相关性（P＞0.05）。患者的外界反应能力、手脚腿活动、脚无力、视力对日常生活影响、独立从椅子上站起等功能与跌倒发生相关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表1 不同行为及健康状况的跌倒发生情况 （n/%）
2.3 影响脑卒中患者跌倒因素的Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示，跌倒发生的影响因素包括脚无力、站立不稳、视力对日常的影响、对外界反应能力、使用行走辅助用具，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
3 讨论
本次调查结果显示，脑卒中患者跌倒发生率31.3%。楼梯，床边、卫、浴室是患者经常发生跌倒的地方。因此，加强对环境因素的评估并采取针对性的干预措施，为脑卒中患者提供安全的环境进行康复锻炼，必要时对家中环境改造，以减少环境中的危险因素。
多因素Logistic回归分析显示，调查对象的脚无力，站立不稳情况、视力对日常的影响、对外界反应能力、需要使用辅助行走用具是跌倒的独立危险因素。脑卒中可导致肢体肌力下降、肌肉萎缩、平衡功能障[7]。另外，因脑卒中发生后，患者的中枢神经发生退行性变化，导致对外界的反应能力下降，在患者体位变动，如上厕所、从椅子上站起时容易发生跌倒[8]。脑卒中后的视力减退及视野缺损使得输入维持平衡的视觉信息减少引起跌倒的发生[9]。本调查结果显示，使用拐杖等辅助行走用具显着增加跌倒风险，与姜玉等[10]报道老年人跌倒危险因素结果一致。这可能与调查对象年龄偏大不会使用辅助用具或护士未进行有效指导以致使用不当有关。因此，护理人员在随访过程中要加强对患者及陪护者进行康复训练指导，最大可能地促进患者恢复运动和平衡功能；同时还需了解患者视力情况，根据患者实际情况，建议患者佩戴适合的眼镜，并保持室内照明充足，以降低跌倒的发生。对使用拐杖等行走辅助用具的患者应根据患者情况选择合适的用具并对其使用方法进行指导[11]。
通过对社区脑卒中患者跌倒风险因素调查与分析，护理人员应重视社区脑卒中患者安全，加强对患者的危险评估，制订出一套适合社区脑卒中预防跌倒的方案，内容包括环境安全、着装安全、用药安全、辅助用具使用安全等。并由护理人员、家庭医生、康复师、心理咨询师、营养师组成团队，加强对脑卒中患者防跌倒知识的宣教与指导，以减少跌倒的发生。
表2 功能评估指标与跌倒的关系 （n/%）
表3 影响脑卒中患者跌倒的多因素Logistic回归分析
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