钱橙 王旭

摘 要 介绍王旭教授辨治桥本甲状腺炎的临床经验。其认为，本病主要由肝失疏泄、脾失健运和气滞、痰湿、瘀血互结于颈前而发为瘿病，治疗当以治气为先，并提出治气、化痰、化瘀、补虚4法。

关键词 桥本甲状腺炎 病因病机 王旭

中图分类号：R259； R249 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）23-0043-03

Professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis

QIAN Cheng1*， WANG Xu2**

（1. Department of Traditional Chinese Medicine， the Hospital affiliated to Nantong University， Jiangsu Nantong 226001， China； 2. Teaching & Research Section of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， the First Clinical Medicine College， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

ABSTRACT To summarize professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis. Professor Wang Xu believes that the disease is mainly caused by the loss of liver， spleen， Qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis. The methods for regulating Qi， resolving phlegm， removing blood stasis and tonifying deficiency are used to treat this disease and regulating Qi is the most important method.

KEy WORDS Hashimotos thyroiditis； etiology and pathogenesis； Wang Xu

桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis， HT）又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，主要表现为甲状腺、淋巴结肿大和甲状腺自身抗体水平升高，并可伴有甲状腺功能异常[1-2]。HT多见于中年女性，其起病隐匿、临床表现多样，但发病机制尚不清楚，可能与内分泌、免疫、病毒、细菌和遗传等因素有关。HT的现代医学治疗方法主要有甲状腺激素替代疗法、免疫疗法和手术等，其中甲状腺激素替代疗法虽起效快，但不良反应明显。相比之下，中医药治疗HT不仅有效，且更安全。

王旭为江苏省中医院主任医师、南京中医药大学教授，她师从国医大师周仲瑛教授、国家名老中医许芝银教授，是江苏省着名内分泌学专家，从事中医临床和教学工作已30余载，诊疗经验丰富，擅长多种内分泌和代谢性疾病的治疗，尤其在HT的临证治疗上造诣颇深。本文就王旭教授辨治HT的临床经验作一总结。

1 病因病机

中医认为，HT的病因主要是情志内伤、水土饮食失宜和体质因素等，结合其临床特点，可归于“瘿病”“瘿”“瘿瘤”等范畴。《灵枢·经脉篇》中提到，肝经“循喉咙之后”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”，即肝脾肾三经的经脉循行均经过甲状腺喉部位置[3-4]。因此，甲状腺疾病的病变部位主要在肝脾，也可累及肾脏。《诸病源候论》中曰：“瘿者由忧恚气结所生……搏颈下而成之。”《济生方·瘿瘤论治》中曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”它们均指出甲状腺疾病的发病与情志失调、肝失疏泄有关[5]。王旭教授认为，HT的病机为肝失条达，肝郁气滞，脾失健运，水湿不化，聚而成痰；气血运行失常，导致气滞血瘀，气滞、痰凝、血瘀搏结颈前而成瘿。HT脾肾虚弱为本，肝郁气滞为标，早期肝郁气滞，气郁化火，灼伤津液，损及肝血；中期肝气乘脾，脾失健运，痰气交阻，耗损气血；后期脾气亏虚，久病及肾，脾肾阳虚，病损阴阳。

2 辨治特点

HT总属本虚标实，病变部位主要在肝脾肾，脾肾虚弱为本，肝郁气滞为标。疾病发展过程中会出现诸多兼症，病机亦随之改变，常有气、痰、瘀等病理因素和虚实病机相互夹杂、相互影响，但气、痰、瘀三邪各有主次，须根据辨证分析来确定方药。王旭教授认为，由于主要有气滞、痰湿、血瘀和体虚4个方面致瘿，故临床治以治气、化痰、化瘀和补虚4法。其中，治气之法主要以理气、清气、降气为主；化痰之法主要以理气化痰、健脾化痰、宣肺化痰为主；化瘀之法以行气化瘀、活血化瘀、破血逐瘀为主；补虚之法则根据气血阴阳之偏颇，大致分为温脾肾、补脾气、滋肾阴3法。

2.1 治气之法

1）理气 王旭教授认为，气滞为HT的首要病理因素。疾病初期，患者情志内伤，致肝失疏泄、气机不畅，辨证时以疏肝理气为先，并将理气之法贯穿治疗始终。临床上常见患者颈前肿胀，胸胁胀闷或痛，性情急躁易怒、喜太息，口干口苦，舌苔薄白，脉弦或涩等，常用柴胡、郁金、香附和枳壳疏肝解郁理气。

2）清气 清气指清壮火、清虚热。肝失调达，肝郁气滞，久而郁结化火，火热亢盛，体内的少火成壮火，出现一派热象，如患者心慌手抖、心烦易怒，畏热多汗，多饮易饥，舌质红，苔薄黄，脉滑数，治宜清热泻火，常用黄连、黄芩、连翘和夏枯草等。壮火若持续存在，壮火食气，导致耗气伤阴，出现虚烦不寐、五心烦热、潮热盗汗，舌红少津，脉弦细数，治宜滋阴清热，常用生地、麦冬、天冬和黄精等。

3）降气 “脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃为气机升降之枢，肝气郁结日久，化阳化火，横逆乘脾，易致脾失健运、胃失和降，出现胃脘胀痛、嗳气吞酸、恶心呕吐、舌淡红、苔薄白、脉弦等症，治宜降气和胃，常用旋复花和代赭石等。

2.2 化痰之法

1）理气化痰 肝气失于调达，肝郁火旺，或气机不畅，津液不输，聚而成痰，症见颈前肿块，经久未消，时感咽喉痰阻不畅，喜太息，伴胸胁胀满、纳呆腹胀，女子月经不调，舌苔薄白腻，脉弦滑，治宜理气化痰，常用青陈皮、枳壳和莱菔子等。

2）健脾化痰 肝之疏泄而气机不畅，进而影响脾之运化，脾运化失司，则水液、水谷精微布散失常，而易停聚酿湿生痰，可见颈前肿大，咽梗不适、晨起喉中痰作，伴胸闷不适，痞满纳呆，四肢困重，舌淡边有齿痕、苔白腻，脉滑，治宜健脾化痰消瘿，常用薏苡仁、炒白术和茯苓等。

3）宣肺化痰 肝失疏泄，导致脾气亏虚而水湿内停成痰，而肺为贮痰之器，久则导致肺气失宣，故多选宣肺化痰来临证辨治。临床上常见患者咳嗽气喘、痰多胸闷，宜用麻黄、杏仁、桔梗、紫菀和紫苏等宣通肺气，化痰止咳。

2.3 化瘀之法

1）行气化瘀 《临证指南医案》中曰：“初病在气，久则入血。”肝失疏泄，气滞不行，病久则气血失和，致血瘀于内，瘀血阻滞又反过来使瘿肿变硬或有结节，肿块经久不消。症见神疲气短，喜太息，女子月经不调，舌质偏紫、苔薄白，脉多弦细，加用川芎、香附、桃仁和红花等行气活血。

2）活血化瘀 脾失健运，气机不得正常运行，而“气为血之帅”，气之运行正常才可促使血液正常运行，气滞则无力推动血液，血液运行不畅，发生凝滞，最终导致瘀血的产生。临床表现为颈部肿块质硬、刺痛，入夜尤甚，舌有紫气或瘀斑瘀点，苔薄白或白腻，脉弦涩等。对血瘀程度较轻的患者，可选用赤芍、丹参、川芎、桃仁和红花等活血化瘀。

3）破血逐瘀 对血瘀较重者，临床上常用王不留行子、鬼箭羽、三棱和莪术等破血逐瘀。但应注意，此类药材药性峻猛，走而不守，容易损伤正气，不宜长期使用。

2.4 补虚之法

1）温脾肾 HT疾病后期，患者久病体虚、脾气亏虚、生化乏源致肾精亏耗，日久肾阳亏虚、温煦无力、气化无权而成脾肾阳虚之证。症见颈部肿大或有肿块、精神萎靡、表情淡漠、面色少华、乏力、少言懒语、食少纳呆、面目肢体乃至全身浮肿，可有腹部胀满，下利清谷，畏寒肢冷，腰膝酸软，腹中冷痛，小便清长，夜尿频多，男子阳痿，女子经少或闭经，舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜温肾助阳、建中益气，加用仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、熟地黄、怀山药、党参和白术等。对畏寒、四肢逆冷、脉沉细等阳虚甚者，可小剂量加用附子和肉桂，以期“少火生气”，鼓舞气血。

2）补脾气 脾失健运，致气血生化乏源，出现面色萎黄、神疲肢软、纳呆便溏、毛发稀疏、女子月经量少色淡、舌淡等症。治宜补气健脾，使脾脏功能健旺，常用黄芪、党参、炙甘草、茯苓和白术等。

3）滋肾阴 脾肾阳虚，阳损及阴，损伤阴液，出现肾阴虚之象，临证可加少量熟地黄、黄精、五味子和墨旱莲等滋补肾阴之品，以达阴中求阳、阴阳并补。

3 病案举隅

张XX，女，45岁，初诊时间2019年9月18日。患者1年前无明显诱因下出现颈前不适，未予重视，半月来症情加重，前来就诊。患者自觉颈前胀满不适，偶有胸闷、心慌，无发热，纳一般，夜寐欠安，二便尚可。查体，见患者甲状腺Ⅱ度肿大、质韧、无明显压痛，心、肺无殊，腹软且无压痛、反跳痛，舌质红、苔薄黄、脉弦细。甲状腺彩超检查提示，患者双侧甲状腺弥漫性肿大，考虑为HT；甲状腺穿刺病理学检查发现，甲状腺中有大量淋巴细胞浸润；甲状腺功能检查显示，血清促甲状腺激素水平为8.4 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸水平为1.5 ng/L，游离甲状腺素水平为3.9 ng/L，抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies， TGAb）水平>1 000 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody， TPOAb）水平为415 IU/ml。中医诊断为瘿病，西医诊断为HT。一诊方药处方为醋柴胡6 g、郁金10 g、生地黄15 g、赤芍15 g、鬼箭羽10 g、浙贝母10 g、陈皮6 g、茯苓15 g、夏枯草15 g、连翘15 g、延胡索20 g、川楝子15 g、补骨脂15 g和炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎服，早、晚温服。

二诊时，因患者诸症皆缓，颈前胀满不适也较前缓解，舌淡红，苔薄白，脉细，故上方中去柴胡、连翘、延胡索，加生黄芪15 g、炒白术15 g，14剂继服。

三诊时，因患者稍畏寒、大便干结、舌淡红、苔薄白、脉细，故上方中加生白芍15 g、当归10 g、仙灵脾15 g，28剂继服。嘱患者三诊方药再继服28剂，以巩固疗效。复查患者TGAb水平为520 IU/ml，TPOAb水平为245 IU/ml。嘱患者勿劳累、预防外感、少食辛辣刺激之物，并定期接受复查。

按语：本病案诊断明确，根据舌脉辨证，舌红、苔薄黄，属肝郁化火征象，脉弦细系肝郁、痰饮所致，故辨证为气郁痰阻，当以行气开郁、活血祛痰。方药中柴胡疏肝理气开郁，郁金既可行气解郁、又能活血凉血，川楝子疏肝又泻火，三者相合，除可增强行气解郁之力外，还能泻火活血；陈皮、茯苓、浙贝母合用，以利水化痰，杜绝生痰之源；生地黄、赤芍、延胡索活血又清热，鬼箭羽有破血祛瘀、活血消肿功效；夏枯草、连翘合用，消肿散结；炙甘草调和诸药。另外，王旭教授强调“既病防变”，为及时制止症情的延伸发展，方药中补骨脂的应用十分精妙，其可补脾肾之阳，以防虚寒内生，预防甲状腺功能减退症的发生。诸药合用，以奏行气开郁、消肿散结、活血止痛之功，标本兼顾，阴阳同调。二诊时因患者颈前胀满不适有所缓解，故去柴胡、连翘、延胡索，加生黄芪、炒白术健脾益气。三诊时加生白芍平抑肝阳，仙灵脾补肾壮阳，当归活血、润肠通便。

4 小结

HT是一种自身免疫缺陷疾病，现代医学治疗可有效控制患者的甲状腺激素水平，但对其自身抗体的形成及水平降低无明显作用。中医药疗法能有效弥补现代医学的这一缺憾。王旭教授认为，HT以气郁为先，痰浊、血瘀贯穿疾病始终，因此提出治疗时当以治气为先、理气为主，加用化痰、化瘀并配以软坚散结之品，后期则以补虚为主。整个治疗过程中注重阴阳调和，效果很好。

参考文献

[1] 张冬梅. 甲状腺自身抗体检测在36例甲状腺疾病诊治中的应用价值[J]. 上海医药， 2017， 38（17）： 29-31； 71.

[2] 朱凯军. 硒酵母、左旋甲状腺素联合治疗淋巴细胞性甲状腺炎的疗效[J]. 黑龙江医药科学， 2018， 41（2）： 152-153.

[3] 叶苗青， 方邦江. 方邦江教授治疗桥本甲状腺炎经验撷要[J]. 现代中西医结合杂志， 2018， 27（33）： 3689-3692.

[4] 袁凯歌， 韩颖萍. 桥本氏甲状腺炎的中医药治疗进展[J].中医研究， 2018， 31（4）： 76-78； 后插1-后插2.

[5] 岳万序， 赵兴旺， 赵秀， 等. 肝之气血理论在桥本氏甲状腺炎中医诊疗中的作用探讨[J]. 云南中医中药杂志， 2019， 40（4）： 15-17.