汪邦芳 卢洪洲 张建良 石磊
摘要目的：制定便于实施的管理方案，避免疫情时期院内交叉感染的发生。方法：通过持续改进制度流程、隔离病区空间布局、医务人员个人防护、健康管理以及消毒隔离技术等，最终形成“平疫结合、分层管控”的管理策略。结果：2020年1月20日-9月9日，上海市公共卫生临床中心共收治确诊新型冠状病毒肺炎患者890例，治愈出院842例，参与应急救治的一线医务人员共700人（1322人次），其中外院支援医务人员共347人（470人次）。在此期间普通门诊量共计201961人次，住院人数为12474人次，复工复产过程中该院普通患者平均在院人数为800-900人/d，日门诊量1300余人次。医务人员“零”感染，无院内交叉感染事件发生。结论：利用“平疫结合，分层管控”的管理方案，在疫情中以及“后疫情时代”，可以有效避免医院感染的发生，保障医疗安全。
关键词：后疫情时代;新冠肺炎;医院感染;管理;策略
中图分类号：R184; R512.99
文献标志码：C
文章编号：1006-1533（2020）S1-00-06
Study on the management strategy of nosocomial infection in the epidemic ofCOVID-19*
WANG Bangfang1**， LU Hongzhou2***， ZHANG Jianliang3， SHI Lei1
（1.lnfection Control Division; 2.Infection and Immunology Division; 3.Hospital Dean's Office， Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai201508， China）
ABSTRACT
Objective： To formulate a management strategy that is easy to implement and avoid nosocomial infectionin the epidemic of COVID-19. Methods： The strategy of "combination normal condition with emergency and hierarchicalmanagement control" was finally formed by continuous improvement of system process， spatial layout of isolated disease area，personal protection of medical personnel， health management and disinfection and isolation technology. Results： Eight hundredand ninety cases of COVID-19 were diagnosed and admitted from January 20 to September 9， 2020， in which 842 cases werecured. A total of 700 （1322 person times） medical staff participated in the emergency treatment work. in which 347 staff （470person times） were supported by other hospitals. During this period， the total number of general outpatient services was 201961，and the number of inpatients was 12474. During the process of resuming work and production， the average number of generalpatients in the hospital was 700-800 per day， and the daily number of outpatient services was more than 1300. None of medicalstaff was infected and no hospital cross infection occurred. Conclusion ： The management plan of "combination normal conditionwith emergency and hierarchical management control" can effectively avoid nosocomial infection and ensure medical safety inthe response and late stage of the epidemic.
KEY WORDS：late stage of the epidemic; COVID-19; nosocomial infection; management; strategy
新型冠状病毒感染导致的肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情于2019年12月暴发，此后逐渐呈现出世界范围内的大流行，医院感染成为公共卫生领域关注的重点问题。据报道，早期138例冠状病毒病感染者中有57例为医院感染，其中有40例为医务人员[1]。中国-世卫组织联合考察专家组2020年2月24日指出：中国共有476家医疗机构、3387例医务人员感染新冠肺炎病例;90%以上的医务人员（3062例）来自湖北[2]，医务人员感染形式非常严峻，医院作为聚集性场所，患者在医院内就诊时导致的感染更无法统计。上海市公共卫生临床中心作为定点收治医院，自2020年1月20日收治患者以来，严格管控各项医院感染风险，确保医务人员“零”感染，患者“零”交叉感染。截至2020年9月14日，上海市公共卫生临床中心收治确诊患者908例，治愈出院860例，治愈率达到94.7%，无医务人员及患者院内感染事件。医院运用综合管控模式降低医院感染风险。
1应急医院感染控制工作流程
1.1患者收治流程
1）疫情初期，感染控制科（简称感控科）立即制定患者收治流程，新冠肺炎确诊患者直接由120专用负压车辆运送，医院入口处设置安保人员指引路线直接运送至隔离病区，安保人员采取一级防护;隔离病区医生护士做好二级防护后与120救护人员交接患者，将患者转运至隔离病房。
2）医院门诊设置流行病学调查预检台，对所有来院就诊患者进行体温监测及流行病学调查，可疑患者立即转至发热门诊及隔离观察区。
3）所有诊室的医生均需再次询问患者的流行病学史，避免遗漏或患者瞒报。
1.2隔离病区布局及工作流程
隔离病区严格按照《传染病医院建筑设计规范》[3]的要求设置清洁区、缓冲区和限制区3个区域，设有清洁入口、患者出入口及医疗废弃物出口3个通道。3个区域均设置有缓冲间及走廊。三区三通道严格划分，规范进出流程，避免交叉感染。
1.2.1隔离病区布局
1）清洁区主要设有：清洁区出入口，医生办公室、护士办公室、值班室、会诊室、示教室，清洁区走廊、库房及缓冲间等，清洁区走廊将缓冲间与其他清洁区房间分隔在走廊的两侧。缓冲间内主要设有医务人员更衣室及穿戴个人防护用品（personal protective equipment，PPE）房间。清洁区主要供医务人员办公、休息及穿戴PPE使用。
2）缓冲区主要设有：缓冲区走廊，护士站、处置室、治疗室、备餐室及脱卸PPE房间等。此区域主要为诊疗准备区及过渡区域。
3）限制区主要设有：负压隔离病房、限制区走廊、消毒室，医疗废弃物暂存点、患者出入口、医疗废弃物出入口等。此区域主要为患者提供诊疗、护理区域。
1.2.2隔离病区人员进出流程
1）医务人员进入流程：清洁区入口→清洁区走廊→更衣室→穿戴PPE→缓冲区走廊1→缓冲间→隔离病房。
2）医务人员出隔离病房流程：隔离病房→限制区走廊→脚踏式移门→缓冲区走廊2→脱卸PPE房间→缓冲间→缓冲区走廊1→缓冲间→更衣室沐浴更衣→清洁区。
3）患者进入隔离病房流程：患者出入口→缓冲间→脚踏式移门→限制区走廊→隔离病房。
4）患者出隔离病区流程：隔离病房→限制区走廊→脚踏式移门→缓冲间→患者出入口。
1.2.3物资进出流程
1）小件物资进入流程：清洁区入口→清洁区走廊→缓冲间→双门传递窗→缓冲区走廊→隔离病房双门传递窗→隔离病房。双门传递窗应设有报警功能，不能同时打开，物资放入后立即关门，由另外一侧人员开门取走物资，传递窗内设有紫外线消毒灯，物品取出后开启紫外线灯消毒传递窗内表面及空气。
2）大件物资进入流程：与医务人员进入流程相同。
3）物资出隔离病区流程;所有物资进入相应区域后不得返回洁净度较高的区域，如限制区物资不能返回缓冲区及清洁区，缓冲区物资不能返回清洁区。非急需物品，等疫情结束做好终末消毒，经专业人员评估及检测后方可再次使用;急需物品经专业人员消毒灭菌，感控专职人员评估后才能放行，由相关人员带出。
4）医疗废弃物送出流程：隔离病房→限制区走廊→医疗废弃物暂存点→医疗废弃物出口。隔离病区布局及工作流程见图1。
2医务人员PPE使用流程
2.1穿戴PPE流程[4]
1）限制区工作人员穿戴PPE流程：手卫生→戴一次性帽子→戴医用防护口罩→穿长鞋套→戴内层手套→穿防护服→穿短鞋套→戴护目镜、面屏或正压呼吸器→戴外层长手套。
2）缓冲区工作人员穿戴PPE流程：手卫生→戴一次性帽子→戴医用防护口罩→穿白制服→穿一次性隔离衣→穿短鞋套→戴护目镜或面屏→戴手套。
3）注意事项：①防护服袖口如有指环，可将其套住手指，防止防护服袖口上滑，更好保护手腕部。②避免用胶布黏贴手套与防护服交接处，防止更换手套时撕破防护服。③医用防护口罩需严格检查密闭性。④所有PPE穿戴完成后需由监督员检查合格，才可进入隔离病区工作。
2.2脱卸PPE流程
根据环境采样及医务人员脱卸防PPE后身体部位的采样检测结果，制定“四区法”脱卸防护用品流程：将脱卸区域使用地标线划分为4个区，规定每个区域内需脱卸的PPE，在该区域脱卸完相应的防护用品后再进入下一区域，整个流程实现由污到洁，不返回、不交叉，将第四区流程即脱卸医用防护口罩的流程放置在独立的缓冲间内，避免脱口罩后呼吸道暴露在污染环境中。在各区域的地面及墙面张贴脱卸流程图，放置大的穿衣镜、感应式快速手消毒液及带盖脚踏式医疗废弃物桶，便于医务人员脱卸时查看，避免交叉感染。脱卸流程见图2。
3全程监控策略
1）穿戴PPE区域设置监督员进行监督检查，确保PPE佩戴正确，进行有效防护。
2）限制区设置监督员巡查PPE的有效性，一旦出现失效情形，如防护服破损、口罩移位、眼罩面屏脱落等，立即采取应对措施，并引领至安全区域对暴露部位进行消毒处理或更换PPE等。
3）脱卸区域安排监督员24h在岗，监督、提醒医务人员按照正确的方法脱卸，确保脱卸过程无污染。
4）每间病房以及脱卸区域安装监控设备，专人负责查看监控系统，通过语音对讲系统及时提醒可疑职业暴露事件及脱卸PPE不规范行为，将暴露风险降至最低。
5）严格监控PPE及消毒用品质量。所有PPE及消毒用品采购前均需感控科审查资质及质量，符合标准后方可进货，感控专员培训医务人员新进物品的使用方法，确保正确使用PPE及消毒用品。隔离病区消毒用品均选择高水平消毒产品，手消毒液选用感应式出液方式，避免手接触导致交叉感染。
4医务人员健康管理
4.1健康体检
医务人员进入隔离病区工作前，需进行健康体检，体检内容包括采集咽拭子查SARS-COV-2病毒核酸、胸部CT、女性妊娠试验，避免已感染医务人员进入病区工作。另外隔离病区工作量大，佩戴PPE后身体负荷较重，连续工作对于体质较差人员很难承受，应排除有基础疾病、免疫力差及有意外状况（如早期妊娠）的人员进入应急工作，避免意外事件的发生。
4.2强制休息、优化排班
医务人员佩戴PPE后工作时间过长会导致PPE防护效果降低，需按时更换;隔离病区工作时心理压力较大，也易导致职业暴露等意外事件的发生，因此需合理排班，不宜连续工作时间过长，建议连续工作4h便进行换班、休息。医务人员在重症病区连续工作10d，非重症病区工作14d便结束一个工作周期，进入医学观察期，避免由于过度疲劳导致抵抗力下降，增加职业暴露风险。
4.3使用预防性用药
隔离病区的医务人员定期使用胸腺法新提高免疫力;另外使用医院自主研发的抗病毒干扰素-kappa喷雾剂，在进入隔离病区工作前对咽喉部进行喷雾，作为预防使用，降低感染风险。
4.4持续健康监测
隔离病区医务人员建立健康档案，建立网络直报群，每天早晚在线填写体温、咳嗽、气促等相关症状，健康管理员负责查看所有人员的健康记录，有异常及时询问监测对象，汇报感控科，再由感控科做进一步处理。为了及时掌握工作人员感染状况，上海市新冠肺炎诊疗专家组共同制定方案，隔离病区工作人员1次/5d采集咽拭子进行病毒核酸检测。
4.5严格的医学观察方案
隔离病区工作满周期的医务人员，提前1d告知感控科，安排医学观察事宜，出隔离病区当天由感控专员评估身体状况（体温、临床症状），实施医学观察宣教，无异常后由专用车辆运送至医学观察区域，实行单间隔离。上海市新冠肺炎诊疗专家组共同制定观察期核酸检测及相关检查方案，即观察期的第7天、第12天、第14天采集咽拭子进行核酸检测，第14天进行胸部CT检查，所有检查、化验结果全部阴性后，在第15天解除医学观察。
4.6全员健康监测
应急期间全院使用钉钉软件功能每日提醒员工上报体温及相关临床症状，实行科主任负责制的医务人员健康监测监督方案，确保无遗漏。
5持续评估环境、改进工作流程
1）隔离病区启用前对环境进行评估，包括检测负压值、更换高效过滤网以及根据建筑布局制定人员进出流程等。
2）隔离病区启用后第1个月，感控专员每周对清洁区、缓冲区、限制区环境中的空气、物体表面、使用中的PPE进行采样，检测其病毒含量情况，评估风险环节，为改进消毒措施、流程布局以及人员安排提供依据。采样中检测到地面、门把手、鞋套等为高风险物品，便将地面、门把手等物体表面消毒频次改为1次/4 h，改进脱卸PPE流程，使用地标分割线将脱卸区域划分为4个区，脱鞋套放置于第1区，避免鞋套携带的病毒污染脱卸区域。
3）医务人员脱卸PPE后，对其手术衣、鞋子、手及手臂皮肤进行采样，检测病毒含量情况，评估脱卸PPE方法及流程的安全性，持续改进，将风险降至最低。
6消毒技术
2019新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃、30mm，乙醚，75%乙醇，含氯消毒剂，过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[4]。在隔离病区采取综合消毒方法以保证消毒效果。
6.1空气消毒
1）负压病房。经呼吸道飞沫传播及空气传播疾病建议均收治于负压隔离病房[5-6]，负压隔离病房主要是用于隔离通过和可能通过空气传播的疑似或确诊传染病患者的病房[7]，也是目前防止医院内空气传播的核心有效措施之一[8]。负压病房主要采用通风方式，使病房区域空气由清洁区向污染区定向流动，并使病房空气静压低于周边相邻相通区域空气静压[9]。负压的形成是由密闭房间内进风量和出风量的差异形成控制，不同污染区域压力梯度设置不同，保证气流从清洁区→缓冲区→限制区的流向，相邻相通不同污染等级房间的压差不小于负5Pa。负压程度由高到低依次为病房卫生间、病房房间、缓冲间与潜在污染区走廊，清洁区相对室外大气压保持正压[10]。合格的负压病房内空气中的细菌菌落总数≤4CFu/（5 min.直径9cm平皿）[10]，物体表面微生物数量≤10cfu/cm2[7]。使用中的负压病房排风经过高效过滤器过滤后再排出，空气中的尘埃粒子附着在过滤器滤纸上，高效过滤器的阻力会逐渐增大，加剧过滤器表面病原微生物的繁殖，引起二次污染，因此使用中需监测高效过滤器变化情况，排风高效过滤器1次/3个月更换，送风高效过滤器1次/4个月更换[11]。
2）非负压病房。非负压隔离病房或负压未达到要求的房间应安装循环风空气消毒机（推荐纳米光子或等离子）[12]，近年来有研究证实，等离子空气消毒机对空气消毒有效，且可在人机共存的环境中进行空气消毒[13-15]。室内无人时也可采用紫外线照射或化学消毒剂气溶胶喷雾的方法。
3）终末消毒。采用2000mg/L过氧乙酸或30g/L过氧化氢水溶液按10ml/m3使用气溶胶喷雾器喷雾消毒，密闭作用60min。选择过氧化氢汽雾或干雾消毒系统需按照设备操作说明，开展终末消毒，消毒后开窗通风。
6.2环境物体表面消毒
1）地面、墙壁。有肉眼可见污染物时先使用一次性吸水材料完全清除污染物后消毒。无明显污染物时用1000mg/L有效氯溶液或500mg/L二氧化氯消毒溶液擦（拖）拭或喷洒消毒，每天1-2次，遇污染随时消毒[12]，每个房间单独一块拖布，拖布每次用后统一送至专用洗衣房清洗消毒，流程为：1000mg/L有效氯溶液浸泡30min→高温清洗消毒→烘干，达到高水平消毒效果。
2）高频接触表面。如诊疗设施设备表面、床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、门把手以及计算机等可用0.2%-0.5%过氧乙酸溶液、500mg/L-1000 mg/L二氧化氯或1000 mg/L-2000 mg/L含氯（溴）消毒液进行浸泡、喷洒或擦拭消毒，作用时间应不少于30min[16]，或使用过氧化氢消毒湿巾擦拭;不耐腐蚀的物体表面可用75%乙醇或含2%双链季铵盐消毒剂重复擦拭消毒2遍以上[17]。
6.3物品消毒
1）诊疗用品。隔离病区内尽量选择一次性使用的诊疗用品。重复使用的使用后及时按照消毒→清洁→消毒/灭菌进行消毒或灭菌处理，一般重复使用的诊疗用品先用过氧化氢消毒湿巾擦拭或使用含有效氯（溴）1000mg/L的消毒剂溶液进行清洁消毒，接触患者血液或体液重复使用的用品有效氯（溴）浓度提高到10000mg/L[12]。
2）重复使用的PPE。重复使用的PPE主要有眼罩、面屏、正压呼吸器及手术鞋等。眼罩、面屏及手术鞋，脱下后放置于75%乙醇溶液中浸泡30min，再密闭式转运至消毒供应中心，使用清洗消毒机选择90℃、5min模式进行清洗、消毒与烘干。正压呼吸器的头罩按照厂家说明书要求按照消毒→清洁→消毒→清洁的流程执行，目前国内使用的大多为3M正压呼吸器，3M公司建议使用美国CDC在2008年的《医疗设施消毒灭菌指南》中推荐的消毒产品次氯酸钠（游离氯浓度为0.5%）进行擦拭消毒，此消毒剂作用时间1min即可达到杀灭病毒效果，且残留少，对人体刺激性小[18]。也可选择低温等离子灭菌器对正压呼吸器进行灭菌处理。
3）衣物、被褥等纺织品。医务人员工作衣裤，患者用过的床单、被罩及枕套等做好“特殊病原体”标记后集中清洗、消毒。耐热、耐湿的纺织品可用有效氯（溴）1000 mg/L的含氯（溴）消毒剂浸泡30min，使用清洗机清洗、消毒与烘干;不耐湿的纺织品可将被消毒物品置环氧乙烷消毒柜中，在温度为54℃，相对湿度为80%条件下，用环氧乙烷气体（800mg/L）消毒4-6h[12]。
4）餐饮具消毒。首选煮沸消毒30min，也可用有效氯（溴）500mg/L含氯（溴）消毒剂溶液浸泡30min后，再用清水洗净。
6.4医疗废弃物管理
医疗废弃物按照我国《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处理。患者产生的所有生活垃圾及医疗垃圾均视为医疗废弃物，放置于双层黄色医疗废弃物袋中包扎后密闭式转运，专人交接、运送，送至焚烧炉处由投料机器人投入焚烧炉焚烧，避免人员投料时发生意外感染事件。
6.5患者排泄物、分泌物、呕吐物的处理
定点医院如有独立的污水处理系统，患者的排泄物可直接由马桶冲水下水道，由污水处理处统一处理后排放。如没有此系统，患者的排泄物、呕吐物等需用固定容器盛放，稀薄的排泄物、呕吐物，加漂白粉25g/L或含有效氯20000mg/L消毒剂溶液按照1：1配比，搅匀放置2h;黏稠的排泄物、呕吐物，用含有效氯50000mg/L消毒剂溶液2份加于1份排泄物或呕吐物中，混匀后，作用2h。盛排泄物或呕吐物的容器可用含有效氯（溴）1000mg/L消毒剂溶液浸泡30min，浸泡时消毒液要漫过容器。被排泄物、呕吐物等污染的地面，用带呕吐物应急处置包中的消毒干巾或漂白粉覆盖，作用至说明书规定的时间（漂白粉作用30-60min）后清理。
6.6尸体的处理
患者的尸体用含有效氯（溴）3000-5000mg/L的含氯（溴）消毒剂溶液或0.5%过氧乙酸溶液棉球或纱布填塞口、鼻、耳、肛门、气管切开处等所有开放通道或创口;用浸湿消毒液的双层布单包裹尸体，装入防渗透的双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化[19]。
7结语
新型冠状病毒因其传播力强，传播途径广（飞沫传播、接触传播及气溶胶传播），人群普遍易感[20]，目前已引起世界范围内的大流行[21]。医院作为患者聚集性场所，管理不当，易造成院内交叉感染。目前虽然国内疫情已得到一定的控制，但是由于国外输入病例以及小规模疫情暴发依然存在，在没有有效的治疗方案及疫苗的情况下，做好医院内疫情防控依然是医院感染控制的主要工作。本次新冠疫情，对院感工作提出了新的挑战，未来我们可以从以下几个方面提升院感防控能力，利用信息化手段进行疫情追踪及院感风险识别，加强消毒领域新技术研发，开展分级防控策略的研究，将人工智能运用于疫情防控中以减少人力资源消耗、降低职业暴露风险。
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*基金项目：1.上海市公共卫生临床中心院内课题项目（项目编号：2020YJKY01）;2.上海市公共卫生临床中心院内课题项目（项目编号：KY-GW-2020-33）
**作者简介：汪邦芳，主管护师。研究方向：传染病医院感染控制。E-mail：fang_won@126.com
***通信作者：卢洪洲，教授。研究方向：传染病的诊治。E-mail：luhongzhou@fudan.edu.cn
