曹筱筱 俞英 顾晓青 何思杰 陈梅梅 吴晓盈 王燕南 陈海英
（1.上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心社区管理科，上海 201400；2.上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心，上海 201400；3.上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心全科，上海 201400）
2015 年，上海市启动了社区卫生服务综合改革，开始推行家庭医生签约制度[1]。国务院印发的《乡村振兴战略规划（2018—2022 年）》[2]指出，全面建成小康社会和全面建设社会主义现代化强国，最艰巨最繁重的任务在农村，最广泛最深厚的基础在农村，最大的潜力和后劲也在农村。农村基层医疗卫生服务的质量决定了基本医疗卫生服务的可及性、公平性和农村地区居民的卫生健康状况[3]。
上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心（简称中心）位于上海市远郊地区，属地化管理26 个居委、10个村委，拥有7 个家庭医生工作室和10 个村卫生室，依托家庭医生工作室和村卫生室的“双室联动”管理模式助力家庭医生签约服务。以家庭医生工作室联合村卫生室为责任实施主体，每个家庭医生工作室对接1～2 个村卫生室，以家庭医生工作室室长为主导、村卫生室室长为助手明确团队工作任务和各自工作职责，形成对服务辖区和服务人群的统一管理。为探索“双室联动”管理模式在远郊家庭医生签约服务中的效果，对中心的家庭医生和乡村医生进行专题小组访谈，了解“双室联动”管理模式的开展情况，为完善“双室联动”管理模式提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2021 年6—9 月采用方便抽样方法从中心7 个家庭医生工作室和10 个村卫生室分别选取1 名家庭医生/乡村医生作为访谈对象。纳入标准：（1）加入中心家庭医生团队，工作时间≥1 年；（2）对本次访谈知情同意，自愿参与。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和且分析资料时不再出现新的主题为止，共有17 名受访者参与了本次访谈，受访者一般资料见表1。
表1 受访者一般资料
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
访谈前，研究者在解读政策、回顾文献的基础上制订专题小组访谈提纲，访谈内容包括：（1）“双室联动”管理模式实施内容；（2）“双室联动”管理模式推进方式；（3）“双室联动”管理模式对家庭医生签约服务的助力作用。
访谈开始前，向受访者解释本次访谈的目的，获得受访者的知情同意。选取中心图书室、小班化教室等作为访谈地点，由2 名具有质性访谈经验的研究者采用半结构式访谈法进行访谈，研究者同时参与访谈与资料分析工作，确保访谈资料的真实性和有效性。访谈过程中不随意打断受访者的陈述，引导其表达真实情感、遇到的问题和意见建议等，每次访谈时间约为30～60 min。
1.2.2 资料分析
访谈结束后，研究者反复听取录音材料，将其转化为文字信息并整合成访谈记录，对资料中有意义的内容进行提炼，最后进行编码归类和精简，逐一提取出访谈主题。
2 结果
对访谈资料进行提炼和归类后，共提炼出4 个主题。
2.1 加强沟通，推进“双室联动”管理模式
本次访谈中，共有5 名受访者提到应在推进“双室联动”管理模式的过程中加强沟通，部分受访内容如下。
受访者A：“工作室的家庭医生在驻村门诊的时候一定要和乡村医生多沟通，才能形成统一的签约服务模式，服务好签约居民。”受访者B：“我们在村卫生室门诊的时候发现，中心新增的专家门诊、新开展的特色服务村里不是最了解，我每次去村里都会和村民多交流，告知他们这些新的信息，共同管理好签约居民。”受访者G：“工作室和村卫生室其实是一个整体，大家要对签约工作共同负责才行。”受访者M：“工作室和村卫生室的工作任务统一由工作室室长统筹分配，然后一起来完成，无论是室长还是工作室成员之间都会定期沟通，才能顺利完成工作。”
2.2 依托教学平台提升医务人员业务能力
本次访谈中，共有8 名受访者提到应依托中心的教学平台功能提升医务人员业务能力，部分受访内容如下。
受访者B：“我除了是工作室室长外，也是中心的带教老师，承担了一定的教学任务。在平时驻村或开展教学门诊的时候会有意识地带教乡村医生，提高他们的临床业务技能。”受访者I：“工作室的家庭医生每周会固定来驻村带教，帮助我们解决问题。”受访者K：“在中心我参与了很多教学活动，包括教学门诊和技能训练等，我觉得对村卫生室工作的开展很有帮助。”受访者N：“通过驻村家庭医生带教和中心各类教学活动，让我能不断强化相关知识和技能。”受访者Q：“我进中心工作以后，执业助理医师和执业医师考试都是一次通过，这和中心开展的教学活动对我的提升密不可分，工作中也更有信心和底气了。”
2.3 “双室联动”管理模式实施要点
本次访谈中，共有15 名受访者提到了“双室联动”管理模式在慢性病随访、健康科普和综合防治等方面的促进作用，部分受访内容如下。
受访者K：“我们工作室的全科医生每周驻村门诊，针对血压、血糖管理不佳的患者分析生活、饮食、用药等情况，指导开展针灸、拔罐、耳穴、中药熏蒸等适宜技术。我们乡村医生根据家庭医生的指导，对慢性病患者进行分类分级干预，提供预约、随访和健康指导，督促慢性病患者监测血压、血糖。”受访者D：“各类筛查工作由乡村医生做好跟踪随访，家庭医生做好过程督导，工作开展更有序了。”受访者E：“长期在村卫生室就诊的慢性病居民，病情控制较好的由乡村医生进行管理，控制不佳的通过乡村医生预约到中心全科门诊，由全科医生进行进一步干预。”受访者L：“工作室和村卫生室利用宣传栏、电子屏、黑板报等形式进行健康宣传教育，在家庭医生和乡村医生的指导下，村里还成立了慢性病自我管理小组，每季度我们都一起为慢性病患者开展多种形式的科普教育。”
2.4 对家庭医生签约服务的助力作用
本次访谈中，共有10 名受访者提到了“双室联动”管理模式在重点人群健康管理率提升、签约居民满意度提升等方面的助力作用，部分受访内容如下。
受访者A：“开展“双室联动”以后，我们工作室的慢性病管理率和老年居民体检人数都提升了，能够更好地服务签约居民，我们自身的业务能力和带教能力也提升了，虽然有压力，但是也有收获。”受访者F：“我们工作室签约的居民这几年增长了很多，在门诊的时候村里的老人都很热情，把我们当做亲人和朋友对待。”受访者J：“现在签约服务越来越强调做实做细，通过工作室和村卫生室的共同努力，居民也越来越信任和认可我们。”受访者O：“刚开始在村里工作的时候，来村卫生室看病的老人不多，这几年我们提供的服务项目越来越多，来村里就诊的老人也多了，中医的一些适宜技术在工作室老师的带教下也慢慢开始自己做了。”
3 讨论
3.1 搭建“双室联动”沟通平台
本次访谈中，共有5 名受访者提到应在推进“双室联动”管理模式的过程中加强沟通。相关研究显示，团队沟通协作机制不畅是影响家庭医生签约服务效能的主要原因，沟通平台的应用能在一定程度上提升管理及服务效能，增加团队凝聚力[4-5]。乡村医生承担着落实国家卫生健康惠民政策、发挥农村基层医疗服务功能的职责[6]，有效的沟通能够让“双室联动”管理模式和家庭医生签约服务发挥更大效能。建议中心搭建一个更便捷的工作沟通平台，作为驻村门诊时工作沟通的补充，提升信息沟通的及时、准确和连贯性，形成统一的签约服务模式。
3.2 依托教学平台功能提升业务能力
本次访谈中，共有8 名受访者提到应依托中心的教学平台功能提升医务人员业务能力。全科医生和乡村医生是基层医疗服务的骨干力量，二者的业务能力水平至关重要。中心教学平台在制订相关方面的培训内容时，应关注培训内容的同质化[7]，对家庭医生和乡村医生进行同质化、标准化教学，并在实践过程中不断完善教学内容，提升农村签约居民的就医获得感。相关研究显示，在全科医学教育的人才培养体系中，应依托教学基地建设形成全科医学联盟化教学体，保障全科医学理论与实践教学的实施，弥补社区基地教学能力薄弱的短板[8]。
3.3 扩大“双室联动”服务覆盖面
本次访谈中，共有15 名受访者提到了“双室联动”管理模式在慢性病随访、健康科普和综合防治等方面的促进作用。相关研究显示，开展家庭医生签约模式下的预约门诊有助于提升糖尿病患者的管理效果[9]。应进一步扩大“双室联动”的服务覆盖面，提升家庭医生签约服务影响力，形成良好的上下联动协作机制，共同满足居民的个性化签约服务需求[10]。《上海市家庭医生签约服务规范（2020 版）》[11]指出，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗与基本公共卫生服务，包括但不限于门诊、住院、慢性病管理、传染病管理、健康管理、康复、护理、家庭病床、安宁疗护和产后访视等。可通过对农村签约居民开展个性化健康评估，开展融合康复、护理、安宁疗护以及社区特色品牌和技术在内的基本医疗卫生服务，扩大“双室联动”的服务覆盖面。
在今后的工作中，应进一步完善“双室联动”管理模式的质控工作，提供同质化服务，并将“双室联动”相关工作纳入绩效考核，提升医务人员的工作积极性[12]。在今后的研究中，应对开展“双室联动”管理模式的社区卫生服务中心进行相关数据的收集和整理，在此基础上进行深入、精准的研究分析，为更好的完善“双室联动”管理模式提供依据。
