钱羽茜 周静 胡鹏 施佳敏 史玉玲

（上海市皮肤病医院医务科 上海 200443）

1 建设背景

2019年中共中央、国务院印发了《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，总体发展目标是：“到2025年，长三角一体化取得实质性进展，在公共服务领域基本实现一体化发展，全面建立一体化发展体制机制，基本公共服务标准体系基本建立，率先实现基本公共服务均等化[1]。”其中，医疗资源是基本公共服务的重要组成部分，医疗资源分布不均导致的“看病难、看病贵”的现象在长三角地区依然存在，为解决该问题，医联体建设是一次重要尝试。所谓医联体，是指多家医院通过打破行政性组织架构的约束，将同一个区域内的医疗资源整合在一起的医疗联合体，包括医、药、检各项服务的能力提升和专业提升，以及医生上下流动、知识技能有效共享等，以达到优质医疗资源向基层延伸、加速转变不合理医疗格局的目的[2]。

随着“互联网＋”技术与医疗服务的快速融合，远程医疗也被越来越多地应用于推动分级诊疗和医联体的发展。皮肤病是一种依赖视觉诊断的疾病，因而，皮肤病学成为最适合与远程医学融合的临床二级学科，成为了数字时代最佳的远程医学实践者和受益者[3]。上海市皮肤病医院是上海市唯一一家以皮肤病为诊疗特色的三级公立专科医院，现年门诊量已逾100万人次，为长三角地区的广大皮肤病患者提供了优质的医疗服务。为了进一步优化配置医疗卫生资源，实现优质医疗资源下沉，持续提升人民健康水平，以上海市皮肤病医院为主导，借助于“互联网＋”诊疗平台，2020年上海市皮肤病医院与长三角地区15家二级医院签订了医联体合作协议，共同探索长三角区域“资源共享、信息互通、上下联动”的皮肤病专科联盟同质化建设。

2 建设方法

2.1 制定并实施有皮肤科特色的专病DRGs

按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups, DRGs）是根据患者的疾病诊断、合并症疾病严重程度及并发症等因素，将住院患者编入若干诊断组进行管理的体系[4]。国外实践证明，DRGs综合考虑疾病的严重程度和复杂性，能够规范临床诊疗行为，并合理控制医疗费用，起到调控住院费用、降低平均住院日等作用[5]。上海市皮肤病医院定期安排皮肤科专家团队至医联体内二级医院进行业务指导，重点工作就是结合医院的实际情况，帮助制定皮肤科特色的专病DRGs,从而进一步提高医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费，使医疗服务绩效评价更加标准化，实现医保、医院、患者三方共赢。

2.2 建设“互联网+”远程诊疗平台

2018年4月，国务院办公厅下发 《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》，强调“医疗联合体要积极运用互联网技术”，进而“推动构建有序的分级诊疗格局”，国家政策表明构建“互联网＋医联体”新模式要加快切入医疗核心[6]。传统医联体受时间和空间的限制，实施效果与预期目标相差甚远，而“互联网＋”远程诊疗平台可以完美打破这两方面的限制。依托于上海市皮肤病医院互联网医院，构建长三角区域皮肤病专科“互联网＋”远程诊疗平台，以实现视频会诊、影像会诊、远程联合门诊等远程医疗服务，以及教学讨论、查房教学、知识库共享、远程讲座培训等远程教学服务，同时借助远程诊疗平台，在医联体内建立双向转诊机制。

2.3 下沉专家团队，加强业务指导

根据医联体内各二级医院的发展现状，积极扩大合作的宽度和深度。上海市皮肤病医院定期安排临床专家和业务骨干至成员单位，一方面加强业务方面的培训，积极开展教学查房、带教门诊、疑难病例讨论、业务讲座等，提升临床业务员能力；另一方面辅助开展临床新技术、新项目，构建优势病种和临床特色，全面提升临床医疗水平。基于专业对接的专家有序下沉，极大提高了成员单位解决皮肤科常见病和多发病的诊治能力。

2.4 制定统一标准，畅通转诊渠道

针对医联体分布广的特点，借助上海市皮肤病医院互联网医院的线上诊疗平台，打造了一套符合长三角皮肤病专科特点的数据共享系统，实现了在线远程会诊、双向转诊的功能，优化了转诊通道的路径。同时推进统一转诊标准的制定，健全转诊制度和流程，各成员单位根据既定的转诊标准、转诊流程和管理规范执行，构建符合皮肤科疾病特点的“区级首诊、市级转诊、社区随诊”体系。

2.5 强化科研合作，提升科研能力

借鉴上海市皮肤病医院的科研和教育相关制度，结合成员单位的实际情况，重新制定科研教学活动激励制度，大力提高成员单位工作人员从事科研教学活动的积极性；利用上海市皮肤病医院自身科研人才和教学人才优势，进行学科对接，开展教学查房、业务讲座、带教门诊等教学活动；整合医联体内的病例资源和科研团队，共同申报和完成科研课题，提升成员单位的科研水平，增强科研氛围，同时积极将成果转化与科研工作同步推进，提升医院整体科研实力。

2.6 加强专病建设，推广中医适宜技术

皮肤科是一门应用性较强的临床学科，临床表现各异，病种繁多，可以命名的皮肤病多达2 600余种[7]，结合各成员单位的疾病构成情况，加强专病建设是打造医院诊疗特色的重要手段。根据上海市皮肤病医院专病建设发展经验，进行重点专病遴选，打造医院重点扶植病种，结合成员单位的实际情况，整合“医、教、研”病种建设关键指标，制定符合学科发展方向的评估体系。同时，上海市皮肤病医院安排中医皮肤科专家至成员单位推广中医适宜技术，包括火针、电针、督灸等，极大地丰富了皮肤疾病的诊疗手段，通过中西医结合，也可以很好地提升疾病诊疗效果。

3 建设成效

通过对医联体内4所具有代表性的医院进行调查，本文从业务量、业务能力、DRGs建设、远程医疗、患者满意度等方面分析2021年长三角区域皮肤病专科联盟同质化建设成效。

3.1 业务量

2021年，受新冠肺炎疫情影响，全国大多数医院的业务量增长幅度都较小，甚至有的医院业务量出现了下降。长三角区域内4所皮肤病专科医院与上海市皮肤病医院合作后，2021年的诊疗人次与2020年相对持平（表1）。总业务收入由2020年的11 475万元增长至11 926万元，同比增长3.93%，说明在业务发展方面仍取得了一定的提升。

表1 2021年1—11月4所皮肤病专科医院诊疗人次

3.2 业务能力

即使受新冠肺炎疫情影响，医联体内4所皮肤病专科医院的出院人次还是有所增长，由2020年的1 650人次增长至2021年的1 836人次，同比增长11.27%；手术人次由2020年的2 222人次增长至2021年的2 554人次，同比增长14.94%。以上两项是反映疑难病种的关键指标，表明经过这一年的皮肤病专科联盟同质化建设，该4所皮肤病专科医院治疗疑难复杂疾病的临床能力得到了较大提高。

3.3 皮肤病专科DRGs建设

通过制定单病种DRGs级运用评价体系指数（表2），对2020年和2021年4所皮肤病医联体单位进行分析，时间消耗指数从1.32降低至1.25；费用消耗指数从1.21降到1.06（表3），说明使用DRGs单病种付费治疗所花费的时间及费用低于原先，控制了过度医疗，降低了整体医疗费用。皮肤病患者的医疗诊治较安全，未出现因医疗安全造成的低风险组患者死亡的情况。

表2 DRGs评价体系指标说明

表3 2020—2021年4所皮肤病专科联盟医院基于DRGs的评价指数情况

3.4 远程医疗

通过搭建的互联网医院平台开展远程会诊，对一些疑难杂症患者进行前期的问诊、会诊及给予治疗建议。在会诊后，对仍需要转诊治疗的患者开启绿色通道转诊至上海市皮肤病医院治疗（表4）。转诊次数占远程会诊的比例较低，说明当地无法确定诊断的疑难杂症大多数都可以通过在线远程平台诊断、治疗，避免了长途寻医带来的麻烦以及把握了最佳诊治时机，也提高了医院本身的医疗水平及工作效率，从而带来更好地经济效益。

表4 2021年1—11月4所皮肤病专科医院远程会诊次数和转诊占比

3.5 患者满意度

患者的满意度是反映一个医院医疗质量的重要指标，2020年4所医联体单位患者总体满意度为85%，投诉率为1.2%；2021年通过皮肤病专科联盟同质化建设，采用了DRGs和网上远程会诊等诊疗模式，4所医联体单位的患者总体满意度为96%，投诉率为0.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明通过皮肤病专科联盟同质化建设能明显提高患者对医院医疗质量的满意度，降低患者投诉率。

4 结语

皮肤病专科医联体是一种“资源共享、信息互通、上下联动”的创新型医疗服务模式，它以专科协作为纽带，通过依托区域内优质医疗资源，下沉优秀专家团队、推广先进医疗技术、传播先进诊疗理念、培养专科人才和加强科研合作，进而提高基层服务水平和提升疑难皮肤疾病的诊疗能力，为“分级诊疗、精准医疗”打下了坚实的基础，扩展了人民群众获得优质医疗服务的渠道。

但是，特色专科医联体是新兴事物，它不同于较成熟的区域性综合医联体，可供参考的经验相对有限，需要医联体单位之间相互探索和磨合[8]。经查阅国内外文献，关于皮肤病专科医联体的建设研究较少，因此在皮肤病专科医联体发展初期，必然会出现各种问题，包括医联体内医院间协同效率不高、诊疗观念不同、对科研的认识程度不足等现象。在实践过程中，如何利用与盘活资源以更好地发展特色专科体系，如体制机制的建设、多方资源的引入、信息化平台与手段的利用等，是特色专科医联体未来继续优化的一个发展方向[9]。所以，今后在皮肤病专科医联体的建设过程中，应认真把握医联体内各家医院的客观特征，扬长避短，实事求是地配置医疗资源，从而发挥最大效能。