左静 邬蓉 廖丽娜 徐德铎 陶霞
［海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）药剂科 上海 200003］
2020年初湖北省武汉市及全国各地相继爆发新型冠状病毒肺炎[1]。为抵抗疫情大范围扩散，政府部门将“居家隔离”作为控制疫情扩散的有效措施。国家医疗保障局与卫生健康委员会联合印发《关于推进新冠疫情防控期开展“互联网＋”医保服务的指导意见》，要求“积极打通互联网的医保支付通道的重要举措，有利于减少群众就医购药时的交叉感染风险，享受在线医保结算的便捷服务”，鼓励医疗定点服务机构提供“不见面”购药服务，鼓励线下采用多种灵活配药方式。随后，国家发展和改革委员会进一步加码了后疫情期间的互联网医疗服务政策，推出“上云用数赋智”行动。支持医保支付、允许灵活配送方式等系列政策赋予互联网医疗更大的拓展空间，积极探索医疗与药学服务发展新渠道，将互联网技术与医疗药学服务相结合，促进互联网技术在卫生健康领域的发展，实现线上线下一体化的医疗药学服务模式[2]是新形势下医疗药事服务发展的必然趋势。因此，开展互联网药学监护显得尤为重要，既将药师执业范围延伸至院外患者，又进一步提高药师的服务质量，保障居家患者用药安全。
1 互联网医院的建立
1.1 互联网医院
互联网医院是依托于互联网发展平台，利用云服务器、大数据管理、物联网信息等技术[3]，将互联网技术与医疗相结合，建立的“互联网＋医疗”诊疗模式。我院设计改造传统预约挂号、查询药品价格等云端服务模式，开展疾病诊疗和健康服务为一体的新型云端服务模式，形成医生、患者、药师三端服务闭环式管理（图1），实现患者线上诊疗与咨询、医保费用线上咨询与支付、线上处方前置审核、药师线上药学监护等功能。
图1 互联网医院实施流程图
1.2 互联网医院实施流程
互联网医院就诊流程（图1）不同于线下就诊模式。患者关注“上海长征医院”微信服务公众号、支付宝生活服务号，进入我院互联网医院诊疗平台，根据引导输入个人有效身份信息、家庭住址，绑定个人医疗保障卡，即可在云端诊疗平台上享受与线下诊疗同等的医疗药事服务。患者在线就诊时，互联网医院的云端服务器连接医院信息系统（hospital information system, HIS）而自动获取患者个人信息，更新医生信息，同步患者就诊信息。患者根据主观选择就诊医生，进入就诊模式后提交主诉病症，医生根据患者需求进行诊疗服务。当医生开具处方并确认处方信息后，云端服务器将处方发送至处方前置审核系统内。处方前置审核系统判断处方合理，即直接生成电子处方。若处方前置审核系统预判处方不合理，云端服务器即将处方提交至审方药师端，审方药师采用与线下相同审核模式进行处方复审。云端服务器将电子处方发送至患者端，患者收到处方通知，确认处方信息，选择在线处方医保或非医保费用支付，完成支付后点击确认，处方进入电子处方流转平台。处方经过处方流转进入不同的调配区域，患者通过就近自提或邮寄方式收取药品。
2 互联网医院的用药监护模块组成
用药监护实施，要求药师以专业的服务能力，全面保障患者安全合理用药，尤其是慢性病、恢复期患者以及高危人群。为促进云端患者用药监护工作，我院整合的用药监护模块包括处方前置审核、线上用药交待、非住院患者监护系统等。
2.1 处方前置审核
2.1.1 线上处方前置审核的现状
据报道，如今多省市的多家医疗单位已经初步建立互联网医院诊疗系统，但关于互联网医院实现线上处方前置审核的消息，未有相关报道。笔者推测可能有2种原因：一是没有完善的审核系统；二是没有配备强大的运行系统，开展线上审核工作对前置审核系统运行能力、运行速度提出很高的要求。然而，如果互联网医院没有连接处方前置审核系统而采用人工审核的方式，审方效率则会降低。我院于2017年2月为全国首家开展处方前置审核工作，经过4年多的探索与发展，形成了一套规则条目清晰的自主数据库，成长了一批经验丰富的审方药师。目前，我院的“审核模式”达到了秒审2 000张处方的速度。
2.1.2 线上处方前置审核的设计流程
我院将审核系统设置两个接口，一个接口连接线上医生工作端，另一个接口连接线下医生工作端，使得线上与线下处方审核工作同时开展。无论是线上问题处方还是线下问题处方，审核系统均可提交至同一审方药师端，既不影响审方药师的线下处方审核工作，提高处方审核效率，也无需配备多位审方药师，避免审核资源的浪费。实施线上审核功能后，医生为线上患者开具的处方，云端就诊系统直接生成审核系统预审的合理处方，并发送至患者手机端。线上审核系统预审的问题处方则提交至审方药师端，由审方药师进行复审，复审合理的处方直接发送至患者手机端。复诊不合理的处方则返回线上医院工作站进行修改。
2.2 线上用药交待
2.2.1 用药交待的做法规则
精确的线上用药交待是我院互联网医院建设的重要模块。互联网医院建设初期，药师从患者的实际用药需求出发，将审核系统根据药品说明书生成的848种药品的用药交待内容，尤其是用药注意事项进行逐一审核与修改，删除繁琐或冗长的描述内容，保留或添加重要的警示信息，如利伐沙班片剂不同规格的服用需求，据其药品说明书提炼出简短的警示语“10 mg可空腹或与食物同服，15或20 mg须与食物同服”；如奥美拉唑肠溶胶囊，据其药品说明书提炼出“餐前服用，不可咀嚼或嚼碎”；如阿仑膦酸钠片，据其药品说明书提炼出“晨起站立服用、200 mL温水送服”。当患者线上就诊确认处方信息并支付费用后，患者即可随时查看处方药品生成的用药交待内容，包括药品的用法用量、服用方式、警示信息、注意事项等。
2.2.2 线上用药交待的获取途径
部分老年患者不习惯经常观看电子版用药交待，可以在支付完成后选择“打印用药交待”，物流配送员可以打印物流端接收的用药交待，此用药交待内容已经过滤掉相关敏感信息，如开方医生姓名、科室等。如果患者选择定点药店自提药品，专职药师也可以打印用药交待。如患者难以理解用药交待的描述内容，可直接询问定点药店的专职药师，也可以申请在线咨询药师，药师端收到患者申请后，能够通过图文、语音或者视频等方式对患者进行解答。当然，线下就诊患者也可通过关注相关公众号，绑定个人信息后即可查询在我院的全部就诊信息与开药记录，如患者点击生成用药交待，即可获取与线上患者一致的用药交待信息。
2.3 非住院患者用药监护系统
2.3.1 非住院患者用药监护系统的发展
2017年我院建立非住院患者用药监护系统，以促进线下患者合理用药为目标，实现了对离院患者的用药监护[4]。药师根据患者需求解答用药疑问或者制定个性化用药交待，患者移动端扫描二维码即可获取用药交待。药师通过追踪与回访患者的用药情况、实施慢病管理等功能，初步实现了药学服务由院内延伸至院外。
2.3.2 非住院患者用药监护系统的设计流程
随着互联网医院的实施，我院将非住院患者用药监护系统嵌入互联网医院系统内，最大程度地发挥监护系统与互联网医院相互之间的优势，取长补短，使监护系统的服务对象不只局限于来院就诊的患者。
线上就诊患者进入公众号后，能够在用药交待栏下看到链接的非住院用药监护系统。如果患者需要针对自己的个性化用药交待，或希望药师能够全程指导与跟踪用药情况的，如三餐血糖波动大及用药情况须及时调整的某些糖尿病患者，即可点击链接并选择此项用药监护服务。此时，后台管理系统将患者的全部就诊信息推送给登录在线的首询药师，药师通过管理系统获取患者信息后，即可展开用药监护工作，对患者的用药情况进行跟踪随访以及慢病管理等工作。另外，患者可通过语音、图文或者视频的方式咨询药师，药师在移动端收到患者的咨询信息后，便能够根据问题的急迫程度，滤过或删除部分不必要的问题，选择性地解答患者用药疑问，这样不仅降低药师工作量，提高其工作效率，也可避免部分骚扰问题，让真正的药学服务发挥到最需要的患者上，全方面保障患者合理用药需求。
3 互联网医院药品的相关问题
3.1 线上处方开具的近效期药品如何进行提示？
近效期药品是指距药品失效日期6个月以内的药品。我院采用电子化药品物流与效期追踪系统（electronic pharmaceutical system, EPS）严格地管理药品批号与效期的问题[5]。对于正常供应的近效期药品，EPS移动端首页会出现醒目的提示信息来提醒药师。在互联网医院里，针对近效期药品，采用了2种提醒方案：一是提醒医生，通过EPS系统，将近效期药品的提示信息发送至医生工作站，提示医生准备开具的药品为近效期以及有效使用的截止日期，医生在就诊开药时即可直接在线上通知患者；二是用药交待提醒患者，如果此种药品无其他代替药品且患者必须服用，用药交待最后一栏将显示药品的截止使用日期。
3.2 线上处方开具的医院制剂如何进行配送？
我院生产的医疗制剂，如“复方酮康唑乳膏”、被称为“网红药水”的“复方氯霉素搽剂”等药品，因其较好的疗效与较低的价格，被大批患者认可。医生为线上患者开具本院制剂后，处方流转平台将该处方提交至门诊药房调配药师端，由一名调配药师调配，另一名调配药师审核，确认无误后包装贴签并在系统中点击完成配药，系统自动生成物流单号传输给合作的物流公司根据物流订单核对患者信息后，即可进行配送。
4 总结
随着互联网医院工作开展，药事服务由传统的“药师口头交待与讲解”转变为“药师全程追踪、随时与患者交流”新型的服务模式，对药师的专业能力提出了更高的要求，但也带来了困惑，首先，药师是否具备相关的专业能力，能够指导患者全程合理用药？其次，如果患者用药后造成不可逆转的问题，用药错误导致的责任归属是药师还是开方医生？目前没有出台明确的法律条文划分医生、药师与患者之间的责任归属，药师工作的法律保障力度不足。互联网医院模式下药学监护服务的全面开展，亟需政府职能部门参与，只有完善互联网药学监管体制，才能够全方位保障患者安全用药。
