姚念 来小彬 陈琦 黑子明 胡敏
（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.中南大学湘雅护理学院，长沙 410013；3.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心科教科，上海 200435；4.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心医务科，上海 200435；上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心，上海 200435）
2020年第七次全国人口普查结果显示，人口老龄化与高龄化程度进一步加深[1]。上海市是全国老龄化程度最高的城市之一，截至2020年底，上海市60岁及以上老年人占总人口的36.1%，65岁及以上老年人占总人口的25.9%[2]。多病共存、失能失智比例增加、传统家庭照护功能弱化等因素致使选择养老机构养老的老年人越来越多[3]。相关研究显示，多数养老机构的医疗护理服务能力有限，不能完全满足老年人对生活照护、医疗服务、康复护理、心理关爱等服务的需求[4-5]。目前国内对养老机构老年人医疗护理需求的研究大多停留在个体层面[6]，对需求的深度剖析及程度划分研究较少。Kano模型能够对服务需求的属性进行精准界定[7]，本次研究基于Kano模型对养老机构老年人的医疗护理需求及其属性开展调查，以期为老年人实施更具针对性、精准化的服务。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2021年7—12月采用方便抽样方法选取上海市5家养老机构的老年人及其家属作为调查对象。老年人纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）对本次调查知情同意并愿意配合；（3）具有正常认知及交流能力。排除标准：（1）存在语言、听力、智力、记忆力障碍或伴有精神疾病；（2）患有严重器质性疾病。老年人家属纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）对本次调查知情同意并愿意配合；（3）具有正常认知及交流能力；（4）具备阅读理解能力，能够操作智能手机。排除标准：（1）存在语言、听力、智力、记忆力障碍或伴有精神疾病；（2）患有严重器质性疾病。本次调查的189名老年人以女性为主（77.8%），平均年龄为（87.40±6.72）岁，具体一般资料见表1。
表1 养老机构老年人一般资料
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具
问卷主要内容：（1）养老机构老年人的一般资料，包括性别、年龄、学历、婚姻状况、每月退休收入、患病数量、子女数量、入住养老机构时间、护理级别等。（2）Barthel指数评定量表（Barthel index，BI）[8]，BI是目前应用最广泛的生活自理能力评估量表之一，共有10个条目，包括进食、穿衣、如厕、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、洗澡及修饰。BI总分为0~100分，总分≤40分为重度依赖，41~60分为中度依赖，61~99分为轻度依赖，100分说明患者能够完全自理。（3）养老机构老年人医疗护理服务需求Kano属性问卷[6,9]，该问卷在参考既往文献的基础上进行了修订，共有3个维度，16个条目，每个条目设正向、反向两个问题，均有5个选项，见表2。问卷正向问题的Cronbach’s α系数为0.859，反向问题的Cronbach’s α系数为0.842，问卷条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.80~1.00，问卷水平的平均内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.913。根据Kano需求属性分类评估表将医疗护理服务划分为6种属性，分别为：①必备型需求（must-be quality，M），满足此项需求，客户的满意度不会提升，反之则会下降；②期望型需求（one-dimensional quality，O），满足此项需求，客户的满意度会提升，反之则会下降；③魅力型需求（attractive quality，A），满足此项需求会很大程度提升客户的满意度，但不满足此项需求不会影响客户的满意度；④无差异型需求（indifferent quality，I），无论是否满足此项需求，均不会影响客户的满意度；⑤反向型需求（reverse quality，R），客户无此需求，甚至对此项需求反感；⑥问题型需求（question quality，Q），客户的回答自行矛盾。汇总被调查老年人的各项需求情况，以选择频率最高的属性作为该项医疗护理服务的初步Kano属性[7]，见表3。在此基础上采用Better-Worse矩阵图[10]开展进一步分析，确定每项服务的最终Kano属性。步骤如下：①计算满意系数和不满意系数，满意系数Better（SI）=（A+O）/（A+M+O+I），SI值的范围为0~1，数值越大说明增加该项需求后客户满意度提升越快；不满意系数Worse（DSI）=[-（M+O）/（A+M+O+I）]，DSI值的范围为-1~0，数值越小说明消除该项需求后客户满意度下降越快。②综合DSI和SI的结果，以|DSI|为横轴，SI为纵轴，并以|DSI|和SI的平均值为原点划分四个象限[11]。
表2 养老机构老年人医疗护理服务需求Kano属性问卷正反向问题
表3 Kano需求属性分类评估表
1.2.2 调查方法
研究初期，研究者在养老机构工作人员的协助下对老年人进行问卷发放，由老年人自行填写或在研究者的协助下填写并返回问卷。研究后期，受新型冠状病毒感染疫情影响，在征得养老机构老年人家属同意后发放电子问卷，由其家属根据老年人的实际情况进行填写并返回问卷。
线上、线下问卷数据均采用双人核查、双人录入方式，在核查过程中剔除填写时间＜5 min、前后答案矛盾的问卷。本次调查共发放问卷204份，回收有效问卷189份，问卷有效回收率为92.6%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示。
2 结果
2.1 医疗护理需求的Kano属性
除常见健康问题讲座（一对多）外，老年人对其他15项医疗护理服务均具有一定需求，见表4。
表4 养老机构老年人医疗护理需求Kano属性构成
2.2 医疗护理需求矩阵图
以|DSI|和SI系数的平均值（0.517，0.660）为原点进行分割及绘制医疗护理需求矩阵图。图1显示，3项需求位于第IV象限（必备型需求），包括定期全面身体检查、急性疾病及紧急情况的初步处理、导管维护；7项需求位于第I象限（期望型需求），包括常见慢性病监测、常见慢性病日常护理及指导、常见症状的处理、会诊转诊、药物注射护理、伤口/造口护理、临终关怀，均属于医疗照护维度；2项需求位于第II象限（魅力型需求），包括康复指导、负性情绪抚慰；4项需求位于第III象限（无差异型需求），包括常见健康问题讲座（一对多）、常见健康问题咨询（一对一）、中医中药服务、常见慢性病诊断。
图1 养老机构老年人医疗护理需求矩阵图
3 讨论
本次调查显示，定期全面身体检查、急性疾病及紧急情况的初步处理、导管维护3项医疗护理服务为必备型需求，与既往研究结果一致[12]。本次调查养老机构的医疗护理服务团队及服务内容不尽相同，以其中1家规模较大的养老机构为例，其医疗护理团队主要承担患病老年人的药物管理、发放及部分健康问题的初步处理，无法提供全面身体检查和导管维护等服务。如本次调查的养老机构提供此类需求，老年人的满意度不会提升；反之，老年人的满意度则会下降，因此，应最先满足此类需求。分析具体原因如下：（1）我国60岁以上老年人口为2.64亿，其中超过1.8亿老年人患有慢性病[1]，出于了解自身身体健康状况等原因，老年人对定期全面身体检查的需求较为迫切；（2）相关研究表明，我国养老机构65岁及以上老年人每年跌倒发生率超过50%，且有4%~15%的老年人由于跌倒发生了较为严重的伤害[13]，当发生跌倒等紧急情况时，老年人希望自己的情况能够得到及时处理；（3）相关文献报导，养老机构老年人尿失禁患病率为38.0%~77%[14]，多数尿失禁患者会留置导尿管，因此老年人需定期进行导尿管维护。
本次调查显示，有7项医疗护理服务为期望型需求，均属于医疗照护维度，表现为养老机构老年人对慢性病相关的治疗和护理、与日常照护相关的护理（伤口）及临终阶段的照护需求，与既往研究结果一致[12]。如本次调查的养老机构提供此类需求，老年人的满意度会提升；反之，老年人的满意度则会下降。分析具体原因如下：（1）我国老年人慢性病患病率较高，大多具有慢性病共病现象，因此老年人对医疗护理服务的需求呈现不断增长趋势[3]；（2）养老机构的医疗护理服务能力与老年人对医疗护理服务的实际需求不相匹配[5]，虽然我国大力推行“医养结合”的新型养老服务模式，并增加了相应的医疗保健康复服务，但仍存在相关政策滞后、专业人才与配套设施较少、老年人的健康档案信息无法互联互通等问题[15]，老年人的很多医疗护理服务需求无法得到满足。
魅力型需求是能够为老年人带来惊喜的医疗护理服务，若得到满足会提升其满意度，反之则不会对满意度产生影响。本次调查显示，康复指导和负性情绪抚慰为魅力型需求。患病数量越多、越孤独、年龄越大的老年人越需要情绪抚慰[16]。随着年龄的增长、健康状况的变化及不能与家人相处等问题的产生，养老机构老年人的孤独感与其他负面情绪也会随之增加，提供情绪抚慰服务对稳定老年人情绪、维护其身心健康均具有积极意义。患有慢性疾病、失能老年人的康复需求较高，但90%以上的养老机构未开展综合性康复指导训练服务[17-18]。养老机构可在满足必备型需求和期望型需求的前提下，发展并创新康复指导和负性情绪抚慰等医疗护理服务。
综上所述，本次调查的养老机构老年人医疗护理需求处于较高水平，大部分医疗护理服务为期望型需求。应加快推进医养结合型养老服务相关政策的制定与实施，完善养老机构专业人才的培养体系与社会保障体系，同时充分了解老年人的实际医疗护理需求，选择符合其需求的医养结合型养老服务模式。在提供医疗护理服务时，养老机构应客观看待无差异型需求，发展并创新魅力型需求，完善期望型需求，保障必备型需求，为老年人提供综合、全面、优质的医疗护理服务。本次研究的样本量较小，可能存在一定偏差，今后将选取更多数量及类型的养老机构，开展进一步调查研究。
