黄永新　詹新华　傅福仁　范金财　吴祖煌　林雪梅　谢洋春

[摘要]目的:探讨应用隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣修复足跟部瘢痕的疗效。方法:应用隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支为蒂的复合瓣修复足跟部瘢痕共11例。设计的皮瓣面积为6cm×8cm～9cm×16cm。结果:11例患者皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，术后随访患者3～24个月，均取得满意效果。结论：隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣相对较长，血供可靠，皮瓣可切取面积大，是修复足跟部瘢痕的理想皮瓣。

[关键词]隐神经;大隐静脉营;复合瓣；足跟部瘢痕；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0292-03

Application in restoration of heel scar with regressive flap based saphenous nerve-great Saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled

HUANG Yong-xin1,ZHAN Xin-hua1,FU Fu-ren2,FAN Jin-cai3,WU Zu-huang1,LIN Xue-mei1,XIE Yang-chun3

(1.Department of Burns and Plastic Surgery，the First medical Hospital Affiliated to PLA Fuzhou General Hospital，Putian 351100，Fujian, China；2.Cosmetoloty Surgury Department of medicine institute Putian University；3.Plastic Surgury Hospital,Academy of medical sciences)

Abstract: Objective To evaluate the curative effect of regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled in repairing heel scar. Methods 11 cases of the heel scar were repaired with regressive pedicled skin flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled Planned area of skin flap were 6cm×8cm～9cm×16cm. Results In the 11 cases of skin flaps,these flaps were completely alive. Followed up for 3 months to 2 years the flap survived very well,and foot restored well function. Conclusion Regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled has reliable blood supply,skin flap pedicle is longer,superior texture and superior appearance,and incisive area of the flap is larger.It is very useful in reconstructing heel scar.

Key words: saphenous nerve;great saphenous vein; complex flap; heel scar; repair

足跟部为人体受磨擦和负重部位，解剖上具有皮肤较厚，皮肤与深层结构结合致密的特点。在外伤及代谢性疾病等致病因素的作用后极易出现愈合创面的瘢痕增生，行走后容易引发溃疡，经久不愈。为能满足其生理功能要求，需要足够厚度的皮下组织及弹性较好、耐磨擦、血供可靠且有感觉神经的皮瓣进行移植，以修复其形态及功能，而其局部缺乏转移覆盖创面的远侧修复组织。自2006年5月～2008年8月，我科应用隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣修复足跟部瘢痕患者11例，均取得满意效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组共11例患者，男性7例，女性4例，年龄19～58岁，平均35岁。均无下肢静脉曲张病史，为创伤后自愈或经自体皮移植后出现的瘢痕或瘢痕溃疡，影响正常行走，要求手术处理。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：以胫后动脉体表投影作为皮瓣轴线，并在轴线上设计隐神经-大隐静脉营养血管复合瓣，旋转轴点在内踝最凸出点上平均约3cm处。术前用多普勒超声血流探测仪及彩超探测胫后动脉皮支穿出点、大隐静脉及周边各动静脉情况。胫后动脉多在内踝上5～6cm处有2～7个穿支。设计皮瓣的长度和宽度应超出创面的长度和宽度0.5cm，以便皮瓣转移后能无张力的覆盖创面[1]。

1.2.2 皮瓣的切取：根据瘢痕的面积及旋转点设计皮瓣，在皮瓣近端切开皮肤显露隐神经-大隐静脉、胫后动脉及其各皮支，再次确定皮瓣的位置后，切断结扎皮瓣近端隐动脉、大隐静脉，切断隐神经。切开皮瓣周缘，注意保留蒂部深筋膜的完整性，将深筋膜与皮肤间断缝合数针固定，以防剥离时皮肤与深筋膜脱离，在深筋膜下掀起皮瓣，沿隐神经走向向远侧游离皮瓣，确定各血管皮支包含蒂内，蒂部保留约2～3cm的血管旁组织，分离出胫后动脉皮支，保留接近旋转点肌间隙发出的皮穿支血管，并去除近端皮支，以确保足够长的血管蒂。使皮瓣经切开受区与旋转点之间的皮肤转移至受区。

1.2.3 瘢痕切除：切除足跟部瘢痕组织，包括溃疡组织，用双氧水及庆大霉素盐水反复清洗干净深筋膜及变性坏死的骨质。用电击的方法，找到并解剖出足底部内侧或外侧皮神经，与隐神经断端缝合，以重建感觉神经。

1.2.4 皮瓣覆盖：把皮瓣转移至受区后，观察皮瓣血运良好后缝合创缘，皮瓣下放置2～3条负压引流管，石膏托外固定，供瓣区直接缝合或行植皮术以消除创面，注意包扎时受瓣区与蒂部应松紧适宜。

1.3 结果：本组中的11例患者术后皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。11例患者均经3～24个月的随访，术后早期皮瓣皮肤麻木，感觉减退，3个月后皮肤麻木区缩小，所有皮瓣均恢复了良好的感觉功能，痛觉灵敏、温度觉和触觉存在，两点辨别觉>10mm，移位皮瓣色泽、质地、弹性良好，无破溃复发。对日常生活无明显影响，无跛行，能从事一般体力劳动。

1.4 典型病例：某男，19岁，因车祸致左足部瘢痕增生伴活动困难6年，足跟部因出现瘢痕溃疡致疼痛而未能着地行走 (图1)。设计以隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣，面积13cm×9cm，蒂长8cm，经明道转移至切除瘢痕后的左足跟部(图2、3)，确定皮瓣血运良好后作隐神经与内侧皮神经缝合，后缝合创缘，皮瓣下放置负压引流管，供瓣区植皮，左小腿、踝部石膏托外固定，术后13天拆线，皮瓣存活良好(图3)。随访6个月，患者左足行走良好，无跛行，功能及形态均较满意(图4)。

2讨论

2.1 隐神经-大隐静脉营养血管上段来源于隐动脉和膝下动脉，隐动脉发出3～5支皮支。升支与与胫后动脉的肌间隙支吻合，并分出皮支。中、下段的营养血管来自胫后动脉肌间隔支。胫骨粗隆至内踝最突出点之间，胫后动脉肌间隙支2～7支。相邻肌间隙支的升、降支互相吻合，形成纵行血管吻合链[1]。这些链条式血管均分布于深筋膜浅层，因此皮瓣的切取应携带深筋膜，为皮瓣的成活提供了解剖依据。我们在术中发现，在不损害穿支血管的前提下，可将筋膜蒂旋转点适当下移，这样就进一步延长了旋转弧半径，因此该皮瓣能修复足跟，乃至足底前部缺损的修复[2]。有的学者在研究中指出，只要将组织瓣的蒂部设计在踝关节平面，将组织瓣的长轴与肢体的血管走向保持一致，3～4cm宽的筋膜皮下组织蒂，通过众多细小穿支血管和筋膜-皮神经-浅静脉链式吻合血管丛，组织瓣均能成活[3-4]。

2.2 目前修复足跟部瘢痕有较多术式可选择[5-6]。其中游离皮瓣术式技术要求高、操作复杂、风险大，只有当小腿皮瓣无法应用时方可考虑；腓肠神经血管伴行的岛状皮瓣术式，虽然成功率较高，但仅有一支血管供应，仍有相当的风险，且皮瓣面积的选择和旋转的角度受到一定限制。单纯的隐神经-大隐静脉营养血管或胫后动脉皮支为蒂的皮瓣因相对长度受限而对修复足底部前端的创面存在困难。隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣修复足部软组织缺损具有如下特点：可使旋转点下移，以此来增加蒂部的长度，使之减少供区损害，甚至使修复远侧的足底部创面成为可能[7]。能提供足够的皮瓣，最大面积为12cm×25cm；皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供应；蒂较长，最长可达15cm，旋转灵活，旋转180℃后对血供无明显影响，几乎可修复足部所有部位的缺损，与足底部内侧或外侧皮神经缝合，可重建感觉神经；该手术方法简单、安全、可靠、易开展。

2.3 为了确保皮瓣成活，特别注意术前、术中及术后的各个细节。

手术前应用多普勒血流仪探测胫后动脉皮支穿出点及走行，以利术中皮瓣的的切取。术前3天对术区用安尔碘或酒精包扎处理。术中受区瘢痕切除及止血要彻底，避免后期皮瓣感染、肿胀、坏死；皮瓣设计长宽要比受区创面大0.5cm，当然必须有适当的张力缝合，否则可能因静脉返流障碍导致皮瓣坏死。该复合皮瓣蒂部相对较长，但在修复足部最远端缺损时仍有一定的紧张度，因此术中在游离蒂部时，要充分包涵链式血管丛，蒂宽宜在2～3cm为好；接近旋转点时一定要注意保留较小的血管穿支，以确保皮瓣成活；旋转部要有一定的弧度，防止血管出现锐角或反折导致血运障碍。用电击的方法找到足底部内侧或外侧的皮神经，经小心解剖后与隐神经进行缝合，注意在无张力下缝合。术中皮瓣远端逆行转移时大隐静脉可予以结扎，以防静脉回流使皮瓣淤血水肿；隧道要宽松，不能太紧，所有病例我们全部作深筋膜处钝性剥离，并只作皮缘直接缝合，未见术后影响血运，且外观良好。有的学者建议在作隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣时做成网球拍样蒂部皮肤[8]，以减少切口缝合张力，但愈后创面外观差。术后包扎皮瓣蒂部及供皮瓣植皮区时要注意松紧适宜，蒂部放置负压引流，并可放至7～10天，以防肿胀压迫蒂部影响皮瓣血运；予石膏托外固定，以减轻皮瓣蒂部张力为主，并注意抬高患肢、室温在25℃左右、应用扩张血管药物及糖皮质激素、超短波治疗以改善血循环。

2.4 隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣适应证：顺行或逆行转移可修复小腿任何部位的皮肤软组织缺损。近端蒂皮瓣由于小腿上段、膝周组织缺损修复，远端蒂皮瓣复合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的组织缺损修复。缺点：①牺牲一条感觉神经和大隐静脉，导致供应感觉缺乏或静脉回流障碍，尽可能在受区侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道；②下肢肥胖者使该皮瓣略显臃肿、面积过大时供区遗留瘢痕，欠美观；③小腿多毛者，使皮瓣用途受限；④该复合皮瓣，若其交通支处有损伤或有瘢痕，都会影响此皮瓣的血供，切取时应慎重考虑[1]。

2.5 采用该复合皮瓣治疗的优点：隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣切取时不牺牲肢体主干动脉，故不影响肢体血供，其血供介于轴型和随意型皮瓣之间，且有二条血管供血，因此皮瓣长宽比例的限制较小，可以相应延长，并可修复足底远端组织。本皮瓣属于皮神经营养血管皮瓣，含有感觉神经，隐神经解剖恒定、表浅，易于寻找，手术简单。经与足底部内侧或外侧皮神经缝合，能为足跟提供可靠的感觉保证，故术中应注意保护进入皮瓣的神经分支勿予损伤；复合瓣位于小腿后部，供区相对隐蔽，且皮肤坚韧耐磨，皮下组织较多，较适宜用来修复足跟部乃至足底部的创面；切取后对下肢的功能影响不大，是修复足跟部瘢痕的良好方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣［M］. 天津：天津科学技术出版社，2006:174-178.

[2]曹卫刚,李圣利,王善良，等.小腿后外侧逆行筋膜岛状皮瓣修复足部缺损[J].中华整形外科杂志,2004,20（1）：35-37.

[3]Ballmer FT,Hertel R,Noetzli HP,et al.The medial malleolar net work:a constant vascular base of the distally based saphe nous neurocuaneous flap[J].Surg Radiol Anat,1999,21(5):297-303.

[4]张发惠,郑和平,田万成，等.隐神经-大隐静脉营养血管远端蒂复合瓣的解剖学研究[J].中国修复重建杂志,2005,19(9):733-736.

[5]陈康,刘淑华,刘杰峰,等.带隐神经的小腿内侧逆行岛状筋膜皮瓣修复足部缺损21例[J].中华烧伤杂志，2005,21(5):383-384.

[6]孙奎，张颖.肩胛皮瓣和小腿后侧皮瓣联合修复足部缺损[J].中华整形外科杂志，2005，21(6):475.

[7]张发惠，林松庆，郑和平，等.以踝管区动脉穿支为蒂隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣的显微解剖[J]. 解剖与临床，2005，10(3):181-183.

[8]冯亚高.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足跟部组织缺损[J].中华整形外科杂志,2007,23(4):349-350.

[收稿日期]2008-12-22[修回日期]2009-02-02

编辑/张惠娟