王宝红 周洪
［摘要］目的：探讨片段弓矫治重度深覆牙合患者的作用机制及临床作用要点。方法：对16例成人重度深覆牙合患者，用片段弓来打开咬合，并对咬合打开前后的硬软组织变化进行分析。结果：①戴用片段弓3～6个月（平均4.5月）后，覆牙合达到正常，切牙段出现整体压低，而对支抗后牙几乎无影响，上颌磨牙的角度、垂直距离与上颌切牙的角度均未改变。②压低上切牙时平均每月0.47mm，共压低了2.12mm，6～8周后可看见压低效果。③在观察期内，随着上中切牙的压低，上切牙唇下暴露量减少，上下唇间隙平均减小，并且上唇有下降趋势。结论：片段弓矫治深覆牙合主要依靠上下前牙的整体压低，因此片段弓适用于下颌平面角较大、前牙过长或前牙齿槽突发育过度、上下唇间隙过大、上切牙唇下暴露较多的重度深覆牙合患者。
[关键词]片段弓；深覆牙合；X线头影测量；根吸收
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-1005-04
深覆牙合属于上下颌垂直关系的异常,产生于生长发育期诸因素的相互作用,形成机制主要是牙、牙槽骨或颌骨的前后部高度配合不调。对于严重的骨型深覆牙合需采用正颌外科手术，对牙型及轻、中度骨型深覆牙合通过正畸治疗可获得满意的疗效。在正畸治疗中一般有3种基本的方法来进行深覆牙合的矫治：①单纯的前牙压低；②后牙的伸长［1］；③前牙压低与后牙伸长相结合［2］。但由于深覆牙合形成的机制较为复杂，影响矫治的因素较多，因此在选择矫治方法上、矫治方法的应用上常出现针对性不足的问题，导致矫治效果不理想、矫治后复发等问题，特别是对深覆牙合达Ⅱ°以上（重度）的患者打开咬合仍是临床上的一大难题。本文通过对16例用片段弓打开咬合的重度深覆牙合患者治疗前后硬软组织变化的研究，探讨片段弓在矫治深覆牙合过程中的作用机制及临床作用要点。
1材料和方法
1.1研究对象选取近年来完成用片段弓打开咬合的16例女性重度深覆牙合患者为研究对象。患者年龄18～32岁，平均22.3岁。患者纳入要求：①深覆牙合≥Ⅱ°；②上颌均拔除第一双尖牙，下颌拔牙依诊断情况而定；③下颌平面角GoGn-SN≥34°，上切牙唇下暴露＞5mm；④身体健康无牙颌外伤史，无正畸治疗史。
1.2实验方法：所有患者均用标准方丝弓矫治技术开始固定矫治，采用0.56mm×0.71mm (0.022"×0.028")的标准方丝弓托槽，上颌第一磨牙颊面管采用杭州新亚口腔医疗器械公司生产的三管颊面管(包括一个0.022"×0.028"的主弓管，一个0.017"×0.025"的压低辅弓管和0.045"的圆形口外弓管以及一朝向远中的牵引钩)。矫治之初先排齐牙齿，牵尖牙到位，并适度调整前牙轴倾度使其基本正常后即可进入片段弓压低前牙阶段。
1.2.1压低装置采用仿Burstone三片式片段弓：上前牙压低矫治器的组成由后牙的支抗单位与前牙区的压低片段弓组成［3］，两部分在侧切牙远中4～6mm处相连。施力：对4个上切牙产生100g压低力(每侧50g)。在压低期间每月常规复诊一次，复诊时可不必拆下主弓丝，打开压低辅弓与前牙段的连接部，调整加力使力量保持每侧50g，并保证该压低装置不损伤颊粘膜。片段弓压低前牙时口内情况如图1。
1.2.2经3～6月（平均4.5月）咬合打开至正常覆牙合，在用片段弓之前及咬合打开至正常时拍摄X线头颅定位侧位片，拍片时唇自然放松，牙齿咬于正中牙合位。通过扫描仪将X线片输入计算机，采用计算机头影测量软件进行定点及测量，定点工作由笔者在同一时间内完成。在头影测量中除临床常用的测量项目外，有以下几项特殊的硬组织测量项目（如图2）。
1.3统计学处理：投影测量的数据采用SPSS 10.0统计软件进行治疗前后的配对t检验。
2结果
经过3～6个月（平均4.5月）时间，即可打开咬合，覆牙合变为正常稍浅。18例患者咬合打开前后的X线头影测量结果见表1～2。从表中可见：①颌骨及颌间关系的变化：SNA角在压低前后基本不变，SNB角压低后较治疗前稍有增大，但两者变化均无统计学意义；ANB角压低后较压低前稍有减小，变化亦无统计学意义。②牙齿变化：上中切牙抗力中点到腭平面的垂直距离平均减小2.12mm，有极其显着的统计学差异(P＜0.001)；上中切牙与腭平面的夹角稍有增大，上第一磨牙抗力中点到腭平面的垂直距离稍有增大，上第一磨牙与腭平面的夹角稍有增大，但差别均无统计学意义。③牙槽嵴变化：上中切牙牙槽嵴中点到腭平面的垂直距离平均减小1.08mm，有明显的统计学差异(P＜0.01)；上第一磨牙牙槽嵴中点到腭平面的垂直距离稍有减小，下中切牙牙槽嵴中点到下颌平面的垂直距离与下第一磨牙牙槽嵴中点到下颌平面的垂直距离稍有增大，但变化无统计学意义。④下颌平面角与下面高变化：下颌平面角与下面高在压低前后基本不变。⑤覆牙合变化：压低前后覆牙合平均减小3.75mm，有极其显着的统计学差异（P＜0.001）。⑥软组织变化：上唇长度平均增长0.93mm，差别有统计学意义（P＜0.05），上下唇间隙平均减小3.10mm，差别有统计学意义（P＜0.001），上切牙唇下暴露程度减小2.17mm，差别有统计学意义（P＜0.001）。
3讨论
3.1评价咬合打开效果的方法：一般认为咬合打开效果的评价是在X线投影图上测量上下颌磨牙与上下中切牙高度的改变。而上下中切牙高度的改变不单是切牙压入的结果，还受切牙颊舌向倾斜度及生长因素的影响［4］。Burstone［5］认为：切牙真正的压入量应该用牙的抗力中心相对参考平面的移动来衡量。但是切牙的抗力中心位置的确定不是一个简单的事情，尤其对处于矫正过程中的牙来说，因为正畸治疗可能会引起根吸收而使牙根长度缩短，我们知道牙齿的抗力中心不受外力的影响，只与牙根的数目、形态、长度及牙周膜、牙槽骨的健康状态有关，一般来说单根牙的抗力中心在牙长轴上近牙槽嵴端，为根长的1/2～1/3，计算公式为y=3/5h（h为根长）；多根牙的抗力中心在根分叉附近往根尖方向1～2mm处。又因为据王惠云对恒牙的测量统计资料显示上下中切牙冠／根＝1:1。为了避免压低可能引起根吸收对实际压入效果的影响，笔者以上中切牙牙体长轴为纵坐标，其抗力中心点y的位置为距牙槽嵴顶2／5牙冠长。之所以用牙冠长代替牙根长另外正如正畸治疗可能会引起根吸收而使牙根长度缩短一样，我们也有理由怀疑正畸治疗可能会使齿槽嵴的高度降低。在临床上常见到口内戴了固定矫治器进行正畸治疗的患者即使口腔卫生情况较好，有时也会出现边缘性龈炎的情况，这种潜在的治疗的副作用会增加齿槽嵴顶丧失的机会，这一点已得到Kennedy[6]等的证实。我们知道齿槽嵴顶与釉牙骨质界之间的距离比较恒定，在正常青年为0.96～1.22mm。因此，为了比较结果的精确，本次研究中实际采用的上中切牙抗力中心点的确定为以其牙体长轴为纵坐标，抗力中心点y的位置为距釉牙骨质界2／5牙冠长。抗力中心的位置确定后，测量上颌切牙抗力中心至腭平面垂直距离的测量，能较准确的代表切牙实际压入量。磨牙的抗力中心确定在根分叉附近往根尖方向2mm处，测量磨牙抗力中心至腭平面垂直距离的测量，能较准确的代表作为支抗的磨牙垂直方向上的位移。本实验压低前牙时患者年龄18～32岁，平均22.3岁，已过了生长发育期，面骨的生长因素可以忽略不计。
3.2片段弓打开咬合的机制：本实验中参照Dermaut和Vanden［7］的研究结果，结合拔牙病例尖牙位置不确定的情况，确定上颌切牙段抗力中心在侧切牙远中4～6mm处。压低4个上切牙时采用50g/侧力［8］。
在片段弓技术中，多个牙连为一体分别形成前牙段和后牙段，与单一弓遵循同样的生物力学原理，即具有弓段整体的抗力中心，具有等值力效应[9]。当压低辅弓产生的压低力作用线通过前牙段的抗力中心时产生垂直压低，位于抗力中心近中时为前倾压低，位于抗力中心远中时为内倾压低。本实验中,从打开咬合前后X线头影测量值的平均值比较,上切牙在治疗过程中有明显的压低。前牙未发生明显唇向倾斜移动，表明压低力的作用力线接近或通过了上颌切牙段的抗力中心。同时上第一磨牙与腭平面的夹角及上第一磨牙到腭平面的垂直距离改变均无统计学意义，说明片段弓技术在矫治深覆牙合时，除能实现对切牙的整体压低，还能有效控制后牙的支抗。本研究结果与Burstone[5]理论相一致并与VanDenBulck[9]在支抗控制上结论一致，表明腭杆、片段弓同时使用，能有效地控制支抗。
3.3压低速率：本实验压低上切牙时平均每月0.47mm，共压低了2.12mm，6～8周后可看见压低效果，这与Goerigk[10]的研究结果接近。
3.4压低时切牙受力情况：在临床实验过程中，笔者观察到侧切牙压低比中切牙多的情况。先把切牙压低段受力分析如下（如图3）：我们可以把片段弓的前牙段看作一个简单受力的悬臂梁，受力时在梁内部形成了两种完全相反的内压力和外张力，总称为屈应力。屈应力的大小与梁截面积的大小、长度、形式及材料的性质有关。当屈应力在所用材料的应力极限值以内，其内压力和外张力处于相互平衡状态，此时梁无弯曲变形。如外力加力，超过材料的应力极限，则使平衡破坏，梁从受力点向下弯曲，两端上翘，梁的这种变形称“挠曲变形”。
对于矩形丝来说，变形率与弓丝长度的立方成反比例、与宽度成正比例、与其厚度的立方成正比例。例如在受力大小及弓丝长度相同的情况下，0.022"×0.022"的弓丝增加的负载变形率是0.011"×0.022"弓丝的8倍。因此为了增加前段弓丝的抗挠度，笔者选用0.48mm×0.64mm(0.019"×0.025")不锈钢丝, 同时前牙弓丝做成反微笑曲形，以使侧切牙与中切牙受力均匀。
3.5压低机制对软组织的影响：本实验中随着上中切牙的压低上唇有下降趋势，上下唇间隙相应减小，上切牙唇下暴露程度减小，这对于唇间隙较大或上唇长度不足的深覆牙合患者的侧貌有一定的改观，同时对上切牙唇下暴露过多、开唇露齿的患者的美观有较大的提高。
3.6压低机制可能适应证：片段弓适用于下颌平面角较大、前牙过长或前牙齿槽突发育过度、上下唇间隙过大、上切牙唇下暴露较多、牙龈暴露较多、上唇较短的重度深覆牙合患者。
4临床使用体会
4.1片段弓压低前牙时压低力应准确控制,以免力量过大引起根吸收。
4.2片段弓在临床使用时压低辅弓的粗细应与颊面管辅弓管的粗细一致，以免弓丝转动影响用力的准确及压迫粘膜，同时弓丝末端应回扣,以防弓丝滑动影响着力点位置。
4.3前牙片段弓弓丝采用0.48mm×0.64mm(0.019"×0.025")不锈钢丝,避免压低时弓丝和托槽之间可能的余隙,同时前牙片段方弓丝做成反微笑曲形，以使侧切牙与中切牙受力均匀；前牙片段弓弓丝不应加转矩，以免引起较强的牙根吸收。
4.4片段弓技术的弓丝节段化使得在同一牙弓的不同部位可以使用不同横截面的弓丝。如：在控制支抗牙时，笔者选用了硬的、刚度高的0.019"×0.025"的不锈钢方丝；在设计压低辅弓时使用了刚度小的0.017"×0.025"的不锈钢方丝。
4.5当用片段弓压低上颌切牙至正常咬合时，如发现上颌尖牙区也为深覆牙合需要压低尖牙时，应在保持切牙压低效果的同时，用片段弓单独压低上颌尖牙；如在下颌需要用片段弓压低前牙来打开咬合时，可以用片段弓把6个下前牙一起压低。
4.6片段弓压低前牙至咬合打开以后的固定矫治过程中，主弓丝的前后牙之间的位置必须做牙合龈向的曲以保持压低的效果。
[参考文献]
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[收稿日期]2012-03-15修回日期]2012-04-13
编辑/何志斌
