李爱国 乔胜军 张志学
腋臭为常见的美容外科手术，手术治疗从既往大切口逐步转变为微创切除，方法众多[1-4]。2005年12月～2014年3月，笔者科室采用腋横纹切口中厚皮片法、腋横纹切口超薄皮瓣法行腋臭微创手术治疗，总结并采纳相应术式的优点，用中厚皮片过渡真皮下血管网皮瓣法微创切除术治疗腋臭患者66例，治疗后并发症发生率少，效果满意，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组66例（共132侧），其中女60例，男6例，年龄16～34岁，平均为18岁，病程6个月～3年。重度腋臭16例，中度30例，轻度20例。
1.2 诊断标准[5]：轻度为用手擦拭或距腋窝lOcm内能闻及轻度臭味；中度为裸露腋部30cm以外闻到轻度臭味；重度为患者着衬衣距腋部30cm以外闻及较重臭味。
1.3治疗方法：患者取平卧位，双上肢外展，用美蓝标出腋毛范围，常规络合碘消毒。利多卡因膨胀溶液（2%利多卡因20ml+5%碳酸氢钠10ml+生理盐水50ml）60～80ml分两侧进行局部皮下膨胀麻醉。取腋横纹切口长约2～3cm，于切口线处切开皮肤、脂肪层，用解剖剪于脂肪浅层作皮下锐性分离至标记线，形成含部分皮下脂肪颗粒的皮瓣。然后用左食指、中指指腹抵住所分离的皮瓣、外翻，直视下用特快精细手外剪修剪距切口1.5cm范围皮瓣成中厚皮片，再继续修剪剩余范围皮瓣，过渡为彻底剪除附着于真皮层的脂肪颗粒及毛囊，修剪后的皮肤成接近全厚皮片带有大部分真皮下血管网的超薄皮瓣，无影灯下照射可见真皮下血管网，皮瓣呈淡紫红色，修剪基底创面脂肪组织，脂肪组织内包括部分毛根、大汗腺腺体，呈灰褐色，剩余正常脂肪组织为淡黄清亮色，双极电凝彻底止血后，过氧化氢、洗必泰、生理盐水冲洗创腔两遍，生理盐水纱布压迫手术创面5min，再次观察无出血，切口两侧皮瓣下放置细橡皮条引流，自切口引出，视范围大小4-0丝线每侧固定皮瓣于基底各6～12针，5-0可吸收缝线缝合切口并固定引流条，内衬凡士林纱条，厚敷料填塞腋窝，弹性绷带“8”字加压包扎固定，24～48h时换药观察皮瓣下无积液，皮瓣无缺血坏死，拔除引流条，再次内衬凡士林纱条，厚敷料填塞腋窝，弹性绷带“8”字加压包扎固定，术后7天拆除固定皮瓣缝线，14天行切口拆线，视切口愈合情况换药至切口愈合。
2 结果
66例患者，术后随访6～24个月，64例（128侧），异味消失无复发，2例（4侧），有轻度异味，均为重度、年龄小的腋臭患者，患者和家属可接受。Ⅰ期愈合122侧，腋部瘢痕轻，难以发现。切口处约0.2cm未愈合10侧，换药5～10天愈合，腋部瘢痕扁平不明显。有1例2侧，切口Ⅰ期愈合，但患者为瘢痕体质，瘢痕明显。
3 讨论
3.1 腋臭为大汗腺分泌产生的有机物经表皮细菌作用后产生短链脂肪酸及氨而放出异臭。目前治疗腋臭的方法很多，非手术疗法主要包括各种外用药物治疗及CO2激光、冷冻、电解等物理治疗方法，复发率高，不能根治。对于中重度腋臭患者手术治疗是目前公认的根治方法，大汗腺垂直分布范围集中于真皮深层、真皮脂肪交界区和脂肪浅层内，平面分布范围为毛发分布区0.5cm内[6]，并且腋窝顶区分布最多。
3.2 腋窝皮肤组织的血供由深至浅分为5层，使用的真皮下血管网超薄皮瓣是通过真皮血管网及部分真皮下血管网为皮瓣提供良好血运，而中厚皮片移植破坏部分真皮血管网和全部真皮下血管网，如包扎不确切、压力不够等情况下，易造成皮片部分坏死。真皮下血管网超薄皮瓣的厚度近似全厚皮瓣，少部分存在于真皮深层大汗腺不能破坏，使超薄皮瓣法治疗腋臭有复发的可能。中厚皮片达到完全破坏大汗腺，不宜复发。我们总结和对比横皱襞切口微创超薄皮瓣法腋臭切除术[7]、微创中厚皮片法腋臭切除术[8]两种术式患者，微创超薄皮瓣法腋臭切除术55例（110侧），99侧异味消失，异味消除率90%，有6例有轻度异味，5例有中度异味，均行再次手术治愈。Ⅰ期愈合106侧，Ⅰ期愈合率96.3%，有3例4侧切口宽0.1～0.2cm皮瓣坏死，换药4～7天愈合。微创中厚皮片法腋臭切除术25例 （50侧），均异味消失，异味消除率100%，Ⅰ期愈合42侧，Ⅰ期愈合率84%，有8侧出现皮片部分坏死，行植皮愈合2侧，换药愈合6侧，最长1侧换药22天愈合，愈合后腋窝瘢痕较明显。因此，我们结合以上两种手术方式的优点，并考虑大汗腺在腋窝顶区分布最多的解剖特点，采取中厚皮片过渡真皮下血管网皮瓣法微创腋臭切除术式，既减少了因皮片血运差造成的坏死，又将腋窝顶区分布最多大汗腺切除，减少了复发。
3.3 通过各种微创腋臭术式比较，笔者体会如下：①术中遵守整形外科手术基本操作原则：无菌技术，无创伤操作，无张力缝合，无创面死腔遗留。才能获得良好的效果；②术中常规皮瓣下放置引流条，用橡胶手套剪成宽约1.5mm细引流条，长度依范围而定，视术中皮瓣游离范围及创面渗血情况，术后24～48h拔除，一般在24h内拔出引流条，如皮瓣范围大，可适当延长至48h拔出引流，拔出引流时均可见包扎敷料上有渗血，放置引流条避免了皮瓣下积血，达到了无创面死腔遗留要求，有效避免了皮瓣及皮片的坏死，并且早期拔出引流条后，仍加压包扎，并未影响中厚皮片成活；③小于16岁的患者，腋毛发育不完全，超过腋毛边界还有存在大汗腺可能，手术时可将标记线超出腋毛范围0.5～1cm，有效降低复发率，但复发率高于16岁以上患者，因此，目前我们选择手术患者要求年龄大于16岁；④曾行激光、冷冻等治疗的患者，因治疗中破坏了部分真皮浅层血运，手术时范围不宜过广，皮瓣不宜过薄以确保皮瓣的成活，且因激光或冷冻破坏浅层的大汗腺较彻底，皮瓣虽厚但效果较好[9-10]；⑤弹性绷带压力确切，不易松动移位，因此我们选用术后双上肢弹性绷带“8”字包扎制动，皮瓣和皮片成活率明显高于其他包扎固定方法，嘱患者术后7天内保持双手叉腰状，尽量避免上肢活动，减少了影响皮瓣的成活和切口愈合因素；⑥大汗腺在腋窝部与毛囊联系紧密，故在去除大汗腺的同时，毛囊大部分亦被破坏，虽然毛发近毛囊的1/3毛干具有毛发再生功能，术后可能有稀疏的腋毛，但大部分患者术后腋毛脱失。对女性可能一举二得，但对男性患者应术前告知；⑦对一些矮胖患者，腋毛范围广，术中可适当延长切口，达到完全直视下修剪皮瓣，才能确保手术效果，如因切口小，未能修剪皮瓣达相应范围，常导致复发；⑧国内多数文献报道微创腋臭手术局麻时应用肾上腺素，减少术中出血，笔者曾行对比，局麻药物中未应用肾上腺素，渗血略多，但不影响手术，但避免了术后肾上腺素效应反弹，出血多导致皮瓣下积血；⑨对于瘢痕体质患者，术后切口瘢痕增生，可应用曲安奈德注射液行瘢痕注射一个疗程和相应抗瘢痕治疗6～12个月，减轻瘢痕，达到微创手术切口不明显的美容目的。
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[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-30
编辑/李阳利
